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FMC. 2013;20:22-6 - Vol. 20 Núm.01

Deprescripción de medicamentos en ancianos: paradojas y contradicciones

Enrique Gavilán Morala, Laura Jiménez de Gracia b, Antonio Villafaina Barrosoc

a Médico de Familia. Centro de Salud Montehermoso. Cáceres. España.
b Médico de Familia. Centro Residencial San Francisco. Plasencia. Cáceres. España.
c Doctor en Farmacia. Farmacéutico del Área de Salud de Plasencia. Cáceres. España. Coordinador Laboratorio de Prácticas Innovadoras en Polimedicación y Salud.

Palabras clave

Polimedicación• Uso seguro del medicamento• Prescripción• Ancianos.

Resumen

La deprescripción es el proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su análisis, tratando de resolver sus paradojas. Dichas contradicciones se pueden observar a distintos niveles y se discuten en el presente artículo. Asumiendo nuestro papel de acompañar al paciente a lo largo de su vida, los medicamentos que le prescribimos, mantenemos, cambiamos o retiramos deben ser un reflejo de este proceso.

Artículo

Cuestiones para el debate

• ¿Tiene justificación clínica mantener determinados tratamientos crónicos "para siempre"? ¿Es posible su retirada? ¿Cómo? ¿Por quién? ¿Cuándo?

• ¿Merece la pena introducir un medicamento en una persona si se sabe que el tiempo en que comenzaría a otorgar beneficios es superior al de su expectativa de vida?

• Farmacoprevención versus farmacotratamiento. ¿Cuál debe ser el objetivo primordial de los fármacos en personas de edad avanzada?

• Deprescripción o prescripción segura. ¿Cuál es el primer paso? ¿Qué es más prioritario?

• ¿Intervenciones sanitarias centradas en el medicamento, en los problemas de salud o en la persona?

• ¿Está justificado, desde el punto de vista ético, deprescribir medicamentos en personas de edad avanzada?

• ¿Cuáles son los temores y riesgos de deprescribir medicamentos? ¿Superan sus potenciales beneficios?


Introducción

Cada día hay un mayor número de ancianos, y cada vez de mayor edad. Su consumo de fármacos está aumentando progresivamente, pero a pesar de esto su percepción de salud no crece de forma simultánea. Esa es la realidad creciente de sociedades con ingresos altos y medios, que contrasta con la de los países de renta baja, cuyas prioridades de salud son muy diferentes. Los medicamentos y la propia dinámica del sistema sanitario han contribuido a que vivamos más, pero paralelamente, el éxito de la medicina nos lleva a una situación llena de contradicciones y paradojas1, a la vez que pone en tela de juicio la propia sostenibilidad del sistema sanitario.

Una de las mayores contradicciones deriva de la existencia de una importante brecha entre el mundo experimental y el real: mientras en el primero se prueban los fármacos en poblaciones muy homogéneas, con poca morbilidad y poca medicación, una vez comercializados, los utilizamos en todo tipo de personas, con perfiles que distan mucho de aquellos con los que se investigó2. La extrapolación de los resultados experimentales a la práctica real es una de las causas de que, frecuentemente, no se consigan los beneficios pretendidos y de que, de forma simultánea, los riesgos sean mayores de lo esperado3. Y en las personas de edad avanzada este problema es incluso más manifiesto4.

Por otro lado, la expansión casi ilimitada de la farmacopea, con un valor añadido dispar, contrasta con los limitados recursos destinados a la sanidad, lo cual plantea dilemas éticos entre el beneficio individual y la justicia social. Algunos autores defienden que limitar y redefinir la asistencia sanitaria de las personas que viven las últimas etapas de su vida es una forma inaceptable e injustificada de discriminación. Por el contrario, otros sostienen que los objetivos de la medicación deben adaptarse a esta etapa final y, por tanto, no dirigirse tanto a alargar la vida a toda costa como a evitar el sufrimiento y mejorar la funcionalidad física y emocional, justificando pues los límites terapéuticos no ya con argumentos económicos, sino humanitarios5,6.

Por último, cabe destacar que las diversas y crecientes oleadas de medicalización, la promoción del consumo acrítico de fármacos, el uso de caras novedades terapéuticas y el cada vez mayor consumo de artilugios tecnológicos nos han llevado a una situación en la que el lema "más medicinas y más sanidad equivalen siempre a más salud" parece incuestionable, aun cuando no todas las veces sea esto cierto.

Ante este panorama, no es de extrañar que exista preocupación entre los profesionales sanitarios por la prescripción prudente, concepto que va más allá del concepto de "uso racional del medicamento"7, y por abordar el complejo fenómeno de la polimedicación y sus causas y consecuencias.

¿Cómo se convierte una persona en un polimedicado?

A Herminia le descubrieron un hipotiroidismo durante la menopausia. Desde entonces toma levotiroxina. Poco después, comenzó a tomar pastillas para la tensión. Su marido era fumador empedernido, y ella terminó desarrollando problemas respiratorios para los que utiliza varios inhaladores. Para los dolores, toma paracetamol con tramadol, y para el estreñimiento, lactulosa. En los últimos años, está desarrollando síntomas de insuficiencia cardíaca, con lo que ha visto reforzado su tratamiento con diuréticos. Probablemente por culpa de estos, sufre mareos que el médico de urgencias interpretó como vértigos y para los que toma trimetazidina de forma indefinida. Desde entonces, ha sufrido varias caídas por la inestabilidad que presenta, y su médico, el tercero en un año, para evitar fracturas le ha prescrito un bifosfonato. Hace un mes murió su marido, y desde entonces, a sus 84 años, vive sola puesto que sus hijos están lejos. Para la tristeza que la soledad le produce, le recetaron sertralina, por aquello de evitar las interacciones. Pero eso no le evita tener problemas relacionados con los medicamentos, puesto que confunde las cajas de algunas marcas y genéricos, por lo que toma doble ración de trimetazidina y de antihipertensivos, probable causa de su torpeza para movilizarse. Esto, unido a su gonartrosis, le ha llevado a utilizar un bastón para apoyarse al andar. Por todo ello, el riesgo de caídas y, consecuentemente, de fracturas sigue siendo alto a pesar del bifosfonato. Pero las consecuencias de la polimedicación (confusiones, duplicidades, cascadas terapéuticas) esconden un problema más grave aún: los motivos por los que Herminia es polimedicada. Y, como vemos en el ejemplo de esta paciente real, las causas de la polimedicación no son solo la edad y la comorbilidad crónica. De hecho, las variables socioeconómicas y los condicionantes propios del sistema sanitario juegan un papel decisivo8.

¿Cuáles son las contradicciones y ambigüedades más comunes en los tratamientos farmacológicos de las personas polimedicadas?

Por analogía con el concepto de "deconstrucción" si lo aplicamos al acto de prescribir fármacos, podríamos hablar de deprescripción como "el proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su análisis, mostrando y tratando de resolver sus contradicciones y ambigüedades"9. Dichas contradicciones se pueden observar tanto en el ámbito macro, como las descritas en la introducción, como en el ámbito individual. Ahora, nos centraremos en estas últimas.

Una de las principales contradicciones estriba en que siendo la polimedicación un fenómeno social y comunitario, las intervenciones que hasta ahora se han implementado abarcan sobre todo instrumentos clínicos, en muchas ocasiones verticales, con tendencia a la centralización en el medicamento o en las necesidades médicas, y cuyo principal objetivo es reducir la polimedicación en términos cuantitativos o cualitativos y optimizar el perfil de prescripción, y no tanto en mejorar la funcionalidad y la calidad o las condiciones de vida de las personas. No se potencia en su justa medida la capacidad personal y familiar para encarar la senilidad como proceso natural y como hecho biográfico ni para afrontar las causas y consecuencias de la polimedicación ni se aprovecha la influencia de las redes sociales "reales" para conseguir círculos virtuosos de apoyo a estas personas.

La expansión de la medicina preventiva intervencionista en todos sus ámbitos (prevención primaria, secundaria y terciaria) conlleva dilemas éticos de gran envergadura cuya importancia queda difuminada en las prisas del día a día. Conviene ser honestos y aclarar a nuestros pacientes que utilizar medicamentos preventivos técnicamente no salva vidas, sino que en todo caso puede retrasar el momento de la muerte o cambiar las causas de la misma10. Aunque hay muchos ejemplos gráficos para ilustrar este indiscutible hecho, el empleo de estatinas en ancianos es quizá el más paradigmático11. Sin embargo, aunque estos fármacos no reduzcan la mortalidad en este grupo de edad, sí que pueden ser útiles disminuyendo la morbilidad, lo que ayuda a evitar o reducir sufrimiento12. El objetivo de la medicación, empero, es diferente en un caso y en el otro, y por tanto se impone individualizar el tratamiento.

En otras ocasiones, como podría ser el empleo de antihipertensivos para optimizar el control de las cifras de presión arterial en ancianos por encima de 80 años, sí que parece que hay evidencias sobre la disminución del riesgo de mortalidad cardiovascular. Sin embargo, dichas evidencias proceden de estudios realizados en ancianos con baja carga de morbilidad, y aun así, el tiempo hasta obtener dicho beneficio, de media unos 3 años y medio, excede la expectativa de vida de muchos pacientes a estas edades9. Por tanto, tratar de forma intensiva la hipertensión arterial en un octogenario sano podría ser una decisión acertada, pero no así en otro de la misma edad con múltiples enfermedades crónicas, polimedicado y en situación de fragilidad.

Como vemos, es extraordinariamente complejo equilibrar, por un lado, los objetivos del fármaco con las metas de la atención sanitaria, y, por otro, el tiempo hasta alcanzar el beneficio clínico y la expectativa de vida. No existen reglas predefinidas sobre cómo afrontarlo ni tenemos certeza alguna de cuál sería el balance neto de una intervención concreta en un paciente determinado, lo cual convierte esta tarea en una cuestión abstracta y de difícil solución, pero necesaria si de lo que se trata es de llevar a cabo una prescripción prudente que minimice los riesgos y evite más contradicciones de las que podamos estar en disposición de controlar.

Paralelamente, a la hora de decidir si utilizar o no un fármaco nos basamos, por lo general, más en sus posibles beneficios que en sus potenciales daños, con lo que, inconscientemente, priorizamos la beneficiencia sobre la no maleficiencia. Este hecho no es más que un reflejo del énfasis con que en la literatura científica se publican los efectos positivos de los fármacos en comparación con el silencio y las trabas que existen en la información sobre su seguridad. Por otro lado, sabemos que una persona anciana suele considerar más importante evitar los riesgos asociados al medicamento que los de la propia enfermedad13. Los estudios de investigación cualitativa nos permiten conocer de manera global la perspectiva de los pacientes para poder así incorporarla a la toma de decisiones14. Los espacios para generar diálogos abiertos entre personas (médico, paciente y a veces, cuidador o familia) y la narrativa clínica nos abren la puerta a otro mundo en el que el conocimiento del otro nos facilita la tarea de ayudar y acompañar a las personas que cuidamos a lo largo de su vida. Involucrar al paciente en las decisiones sobre cuestiones tan trascendentales como, entre otros, los procesos de prescribir y deprescribir, fomenta su autonomía, asignatura pendiente.

Considerar la perspectiva, las prioridades y las expectativas de la persona es también esencial cuando existe incertidumbre. E incertidumbre hay, y mucha. Como vemos, existe una escasez de evidencias sobre la utilidad de multitud de intervenciones terapéuticas en determinados grupos (sobre todo, en ancianos frágiles), y también una ausencia casi total de estudios que traten de comprobar la efectividad y seguridad no de dar, sino de quitar fármacos. Aunque parezca paradójico, prima aquí, como en muchos momentos en la vida de un clínico, el arte sobre la ciencia.

Deprescripción de medicamentos: qué es, cómo, por quién y, sobre todo, en qué condiciones

Como avanzábamos, deprescribir no es solo quitar medicamentos. No hay medicamento "de por vida", al igual que no hay persona que permanezca inalterable con el paso de los años y de las enfermedades. Por tanto, un determinado régimen terapéutico puede ser útil y adecuado en un momento dado, pero si la persona cambia en sus condiciones de salud, en sus prioridades o en su perspectiva o calidad de vida, los medicamentos deben cambiar y adaptarse a esa nueva realidad, porque de lo contrario caemos en contradicciones difícilmente sostenibles desde el punto de vista clínico o ético. Cuando se está sano y se tiene toda la vida por delante, lo habitual es que suene extraño tomar medidas preventivas a largo plazo, pero cuando aparecen enfermedades crónicas que pueden comprometer a la anchura y la longitud de la vida que queda por vivir, cualquiera de nosotros accedería a tomar medicamentos que nos ayuden a vivir más y mejor, sin dejar a un lado la prudencia y la sensatez. Cuando el fin está cerca, las prioridades vuelven a cambiar, y la prevención cuaternaria (evitación de los problemas ocasionados por la propia asistencia sanitaria) retoma su protagonismo en nuestra forma de actuar15. Así pues, si asumimos nuestro papel de acompañar al paciente a lo largo de su vida, los medicamentos que le prescribimos, mantenemos, cambiamos o retiramos deben ser un reflejo de este proceso de constante cambio.

Deprescripción y prescripción prudente son, pues, hermanas gemelas. Pero ¿cuál de las 2 supone el primer paso (respecto a prioridad y tiempo)? Habitualmente, primero debe aparecer la prescripción segura, por anteceder en el tiempo a la deprescripción y por llevar a la práctica el principio ineludible del primmun non nocere. Pero, en ocasiones, el paciente sufre un cambio brusco que modifica de manera sustancial sus expectativas y condiciones de vida, de manera que la deprescripción se impone como una prioridad y se anticipa en el tiempo al cambio en el estilo de prescripción de una forma más agresiva a una más conservadora.

Lo ideal es que la deprescripción se haga sobre la marcha, en el día a día, de una forma más o menos pensada no solo en el plazo corto, sino también hacia el futuro, y de forma escalonada, de lo más prioritario a lo menos importante (para el paciente y para su condición clínica). En este sentido, los médicos de familia somos profesionales cercanos, accesibles, los pacientes nos conocen y nosotros a ellos. Somos los responsables de su tratamiento farmacológico, incluidos los que se barajan tras el alta o la consulta hospitalaria, aunque todos conocemos la asombrosa fertilidad que posee la receta-siembra del especialista del segundo nivel. Nos influye lo que piensa la persona que tenemos delante, conocemos las últimas evidencias, somos en general profesionales que manejamos con prudencia y sentido común los recursos que tenemos a nuestra disposición, teniendo en cuenta el contexto del paciente y del acto clínico. Todo esto nos concede un papel notable en un escenario donde hay mucha más gente que influye en el resultado final de la obra y donde el protagonista siempre es nuestro paciente.

Existen ayudas a la toma de decisiones sobre qué medicamentos deprescribir. Por ejemplo, herramientas para la evaluación del paciente polimedicado. Podrán o no incorporar las circunstancias clínicas del paciente, serán más o menos útiles, válidas, fiables o prácticas, pero a la hora de la verdad, ninguna de ellas logra captar e incorporar la complejidad del acto clínico y social que es la prescripción y deprescripción de medicamentos16. También disponemos de algoritmos de decisión, que nos plantean cuestiones que nos permiten de manera lógica decidir qué medicamentos deprescribir17, pero en la práctica actuamos más de forma intuitiva que lógica, siempre considerando el contexto del paciente y de nuestra labor profesional18. Por tanto, estos sistemas y procedimientos pueden servirnos de ayuda, pero nunca sustituirán a un juicio clínico imbuido en su contexto.

Hay que advertir que no siempre seremos capaces de deprescribir todos los medicamentos inadecuados o que entran en contradicción con la persona que los toma. Las creencias y las experiencias previas son decisivas en la percepción de la necesidad de tomar medicación; conocerlas es fundamental para poder actuar. Muchas veces, continuar prescribiendo un medicamento aun a sabiendas de que es inútil o potencialmente perjudicial puede ocasionar menos daño que cambiarlo o suprimirlo.

Si dar el paso de iniciar una prescripción no es algo irreversible, tampoco lo es deprescribir. Siempre se puede dar marcha atrás, y comunicar esta circunstancia al paciente suele aliviarlo sobremanera, principalmente si se trata de medicamentos que tienen efecto sobre las emociones19. La continuidad en la atención a lo largo del tiempo es condición sine qua non para que el proceso de deprescripción cumpla con el objetivo último de situar los medicamentos a disposición de la persona, y no al contrario.

Por lo general, tendemos a mantener prescritos fármacos que al cabo de los años ya no tenemos certeza de que puedan seguir siendo útiles y que, por el contrario, pueden acarrear problemas. Esta contumacia terapéutica, perpetuada por el seguidismo de guías que, por lo general, nos asesoran muy bien sobre cómo añadir medicamentos, pero muy mal sobre cómo, cuándo y en qué circunstancias quitarlos, supone quizá la principal barrera a la deprescripción de medicamentos. La expansión de la receta electrónica, que permite la renovación casi automática de los tratamientos crónicos año tras año, puede restar oportunidades para la discusión con el paciente sobre la necesidad de dejar de renovar medicamentos que pueden ya estar siendo innecesarios. En otras ocasiones, la barrera la pone el paciente, que teme quedarse sin la protección subjetiva que le concede el medicamento, cuya proyección va mucho más allá de sus propiedades farmacológicas intrínsecas20.

El papel de la atención primaria. Superando el reduccionismo biomédico y acercándonos a la persona

Para ilustrar cuál podría ser el rol que la atención primaria, y concretamente la medicina de familia, puede desempeñar en la atención a las personas polimedicadas, pondremos el ejemplo de la prevención de las fracturas óseas.

El paradigma clásico de la prevención de fracturas óseas se ha centrado en la medición de la densidad mineral a partir de parámetros biométricos de normalidad definidos por la densitometría ósea y en el manejo farmacológico de la osteoporosis. El conocimiento de que existen más factores que inciden en el riesgo de padecer osteoporosis nos ha llevado a otra situación diferente donde se hace mayor énfasis en una serie de circunstancias y criterios clínicos distintos de la mera densidad del hueso21. De hecho, algunos autores dan un paso más allá y propugnan que la osteoporosis no es más que un factor de riesgo, que lo importante es evitar las caídas en las personas susceptibles de sufrir daños físicos importantes derivados de las mismas (defectos perceptivos y cognitivos, problemas de movilidad, fármacos que disminuyen el nivel de atención), y que para intervenir debemos llevar a cabo tanto aproximaciones sencillas, por ejemplo, mejorar el nivel de actividad física, como otras más complejas y multifactoriales22. El foco, entonces, ya no es la osteoporosis del hueso, sino la persona que puede caer por una serie de causas biofísicas y médicas, condicionadas por circunstancias socioeconómicas concretas.

En el tema de la polimedicación, el problema no son solo los medicamentos, que interaccionan entre sí o están duplicados o están de más o de menos y que tienen unas necesidades que se deben adaptar a cada persona. Ni siquiera es una cuestión solo de condiciones físicas o biológicas de los pacientes, variables con el paso del tiempo y de las enfermedades, en las que encajan mejor unos medicamentos que otros. El problema de la polimedicación afecta a personas cuya respuesta a los múltiples medicamentos está sujeta a factores muy diversos, desde los potenciales problemas que estos pueden conllevar hasta las condiciones de vida que soportan estas personas (soledad, nivel educativo y socioeconómico, condiciones de la vivienda, etc.), pasando por la relación con los profesionales sanitarios, el tipo de provisión de servicios de salud y otro tipo de factores de la estructura y la dinámica macro y microsanitarias20. Por tanto, cualquier aproximación al problema de la polimedicación debe superar la visión únicamente farmacocentrista y biomédica del fenómeno y contemplar todos sus determinantes, situando el foco de la atención en la persona y su contexto familiar, comunitario y social, con el fin de obtener de los medicamentos el máximo partido posible maximizando sus beneficios y minimizando sus potenciales riesgos, utilizándolos para los fines que sean más acordes con sus necesidades y su expectativa y calidad de vida. Como hemos visto, el lugar que ocupa el médico de familia dentro de la atención primaria con sus valores y principios básicos es privilegiado para poder llegar a cabo la deprescripción de medicamentos de una manera segura, aceptada y útil.

Agradecimientos

A José Antonio Tous, por sus comentarios críticos y sus valiosas aportaciones.


*Correo electrónico: enrique.gavilan@yahoo.es">enrique.gavilan@yahoo.es

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