FMC. Formación Médica Continuada en Atención Primaria FMC. Formación Médica Continuada en Atención Primaria Suscríbase
FMC 2018;25:324-32 - Vol. 25 Núm.6 DOI: 10.1016/j.fmc.2017.10.007
Actualizaciones
Personas con identidades trans*: su salud en la atención primaria
Rosa Almirall Oliver, , Soraya Vega Sandín, Jordi Reviriego Chuecos, Eva Vázquez, Mireia Brull, Kenzo Marín
Trànsit, Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva, Barcelona, Institut Català de la Salut, Barcelona, España
Recibido 27 mayo 2017, Aceptado 24 octubre 2017
Palabras clave
Transexualidad, Idenidad de género, Hormonas masculinas, Transgénero
Puntos clave

  • La diversidad en identidades de género forma parte de la diversidad sexual humana.

  • Las identidades trans* incluyen un amplio espectro de identidades de género que tienen en común el sentimiento de no pertenencia al género asignado al nacer, con necesidades diversas en cómo expresar su género sentido.

  • El proceso de autoidentificación, autoaceptación y visibilización social de la identidad trans* es distinto en cada persona; en algunas de ellas es muy breve y sencillo, y en otras, muy largo y con mucho malestar emocional.

  • Es necesario reconocer y aceptar a las personas con identidades trans*, minimizando la transfobia social, elemento clave que les condiciona un gran malestar físico y emocional.

  • El modelo psiquiatrizante de atención a la salud de las personas trans* es transfóbico, excluyente de muchas identidades y centrado en los criterios de los profesionales.

  • Es imprescindible un cambio en el modelo de atención a la salud de las personas trans* desde un modelo psiquiatrizante a un modelo transpositivo, centrado en las necesidades de las personas trans*.

  • La persona trans* es la experta en su identidad y en sus necesidades. La función del profesional es dar la información objetiva para que pueda hacer una buena elección en cada paso de su proceso.

  • Los profesionales de atención primaria, con una cierta formación, pueden facilitar esta atención transpositiva, reconociendo a la persona en su identidad y escuchando y conociendo sus necesidades de salud.

  • Un mínimo conocimiento sobre los tratamientos hormonales permite que cualquier profesional de atención primaria pueda iniciarlos o adecuarlos y hacer un seguimiento de los mismos.

  • Es importante atender las necesidades de las personas del entorno afectivo/familiar de las personas trans*, como elementos esenciales en el acompañamiento en los procesos de estas.

Por respeto a todas las identidades de género, este artículo utilizará indiferentemente los pronombres masculino, femenino y neutro.

Conceptos básicos sobre identidades trans*

Nuestra sociedad está basada en un sistema sexo/género bi-nario. A la persona a la que asignamos un sexo en función de los genitales que presenta al nacer se le asigna un rol de género (comportamientos, actitudes, sentimientos, etc.) y se espera que tenga una expresión de género (modo de vestir, de moverse, de actuar, etc.) acorde con su sexo biológico. Un hombre actuará y se comportará como hombre y una mujer actuará y se comportará como mujer.

Desde el punto de vista biológico no todas las personas pueden asignarse a un sexo hombre o mujer. Un porcentaje de la población no puede ser clasificada biológicamente. Las personas con trastornos del desarrollo sexual1 serán recono-cidas como patológicas y requerirán una intervención médi-ca para asignarlas a una de las dos categorías. Desde posi-ciones más críticas se insta a la sociedad a ampliar su visión sobre el sexo biológico2.

La expresión de género es un amplio abanico de caracte-rísticas que definen lo masculino y lo femenino. En el siste-ma género/sexo binario se asumen dos estereotipos muy di-ferenciados de masculinidad y feminidad, cuando en realidad hay muchos tipos de masculinidad y de feminidad, distintos de los marcados por los estereotipos rígidos del gé-nero3.

Además, se asume que la orientación sexual, es decir quién nos atrae afectiva y sexualmente, ha de ser una perso-na del sexo contrario, siendo la heterosexualidad la orienta-ción sexual normativa. Sin embargo, existen muchas orienta-ciones sexuales no normativas (homosexuales, bisexuales, asexuales, pansexuales, etc.) que permiten a muchas perso-nas desarrollar su sexualidad alejada del estereotipo previsto.

La identidad de género de una persona, independiente del sexo biológico, la expresión de género y la orientación se-xual que tenga, es un sentimiento profundo de no pertenen-cia al género asignado al nacer. En el sistema sexo/género binario se consideran dos identidades de género: la masculi-na y la femenina. La sociedad considera mujeres transexua-les aquellas personas asignadas hombres al nacer que se sienten mujeres, y hombres transexuales, aquellas personas asignadas mujeres al nacer que se sienten hombres. Sin em-bargo, en un sistema sexo/género no binario, y lo que la ex-periencia nos demuestra, es que hay una gran diversidad de identidades de género. Por ello hablamos de identidades trans*, incluyendo en este término un amplio espectro de identidades que tienen en común el sentimiento de no perte-nencia al género asignado al nacer, pero con maneras y ne-cesidades diversas de expresar su género sentido. Algunas de las identidades trans* serían, en el futuro, producto de la evolución del término, las personas y la sociedad4,5 (tabla 1).

Tabla 1.

Diversidad de identidades trans*. Identidades que no se identifican con el género asignado al nacer y/o ni con el género masculino o femenino

Androginia  Persona que necesita mostrar una expresión de género que no se corresponda ni con la femenina ni con la masculina 
Agénero  Persona que se considera fuera de cualquier clasificación sobre el género 
Género fluido  Persona que fluctúa en intensidad y duración en una expresión de género femenina, masculina, ninguna de las dos o ambas 
Transexual  Persona que se identifica con el género opuesto al asignado al nacer y que suele hacer modificaciones corporales con tratamientos 
Travesti  Persona que en periodos y espacios limitados muestra una expresión de género opuesta a la asignada al nacer, sin hacer modificaciones corporales 
Transgénero  Persona que se identifica principalmente con el género opuesto al asignado al nacer, pero con una expresión no normativa respecto a una expresión de género masculina o femenina 
Etcétera   

En la tabla 2 podemos ver las diferencias entre el modelo sexo/género binario, normativo en nuestra sociedad, y el modelo no binario, más inclusivo de la realidad de muchas personas.

Tabla 2.

Comparación entre el modelo sexo/género binario y no binario

    Modelo sexo/género
  Determinado por  Binario  Inclusivo no binario 
Sexo  Cromosomas, gónadas, genitales, hormonas y características sexuales  Hombre
Mujer 
Mujer
Hombre
Intersexuales 
Género  Comportamientos Conductas Cualidades, etc.  Masculino
Femenino 
Masculino
Femenino
Otras masculinidades
Otras feminidades 
Orientación sexual  Quién me atrae sexualmente  El otro sexo  El otro sexo
El mismo sexo
Los dos sexos
Ningún sexo 
Identidad de género  Género que me identifica  Hombre
Mujer 
Hombre
Mujer
Trans*
(transexuales,
agénero, queer,
género fluido,
androginia, etc. 
Procesos vivenciales de las personas trans*

Desconocemos qué condiciona la identidad de género, sea esta concordante o no con la asignada al nacer. El relato vi-vencial de las más de mil personas trans* atendidas en nues-tro servicio nos permiten, por un lado, reconocer que el re-corrido vital de estas personas es absolutamente único y describir algunas de las características comunes de estas. Es importante conocer las distintas etapas de este proceso, para entender que cuando una persona trans* acude a un servicio de salud suele llevar un largo recorrido vivencial y necesita nuestra atención.

Autoidentificación de la identidad trans*

Llamamos proceso de autoidentificación al espacio de tiem-po que transcurre desde que una persona siente algunas emociones y vivencias que no se corresponden con las espe-radas en su género asignado al nacer, sin poder ni saber nombrar qué le está sucediendo, hasta poder identificarse como persona trans*.

Las primeras emociones y vivencias trans* suelen apare-cer entre los 2 y 3 años. Sin embargo, la edad en la que la persona se define como persona trans* puede darse en cual-quier momento a partir de esta edad.

Por relatos de padres/madres de menores, sabemos que la autoestima y la capacidad de expresarse de la persona menor y las posibilidades que le dé el entorno para expresar su identidad sentida serán esenciales.

Si estos factores son positivos, la identidad sentida por la persona menor irá evolucionando, expresándola de manera progresiva en su entorno familiar (rectificando el género con el que la nombran, vistiendo, jugando y actuando según su identidad sentida), manteniendo la identidad asignada al na-cer fuera del ámbito familiar. Entre los 3 y los 8 años suele dar pistas claras a sus padres de que quiere vivir en su iden-tidad sentida no solo en el ámbito familiar, sino en todos sus espacios de socialización, nombrándose ya como niño, niña o niñe (género no binario), independientemente de su sexo biológico.

Si la autoestima del menor es baja, tiene poca capacidad de expresarse y su entorno no es favorable a una expresión de género diversa, es probable que la persona bloquee su identi-dad sentida y adecue su identidad a la asignada al nacer. Este proceso puede durar un tiempo indefinido, causar un malestar inexplicable para la propia persona, condicionar comporta-mientos de aislamiento social o agresivos con accesos de ra-bia hacía sí mismo o su entorno o puede evolucionar sin re-percutir de manera importante en la persona.

El entorno educativo es esencial en este proceso. Un entor-no favorable a una expresión más libre del género puede re-forzar su identidad sentida y un entorno más hostil puede crear ambivalencias respecto a la misma. No es infrecuente que haya burlas, agresiones y acoso en este entorno.

Si la identidad se ha bloqueado, el inicio de la pubertad sue-le ser una etapa donde suele reaparecer con más intensidad. El reconocimiento de los iguales es esencial, y si el entorno no es favorable a una expresión de género no normativa, es frecuente que la persona la bloquee nuevamente y en muchos casos se muestre de manera exagerada en su género asignado, hiper-masculinizándose o hiperfeminizándose. Este bloqueo puede condicionar comportamientos de aislamiento social, agresivi-dad o puede encontrar un cierto equilibrio en su relación con el entorno. Si expresa su identidad sentida puede vivir burlas, agresiones y acoso que aumenten su malestar.

Actualmente, el acceso a las redes sociales permite a personas jóvenes conocer que no están solas, que otras personas sienten lo mismo, logrando identificarse claramente como trans*.

En personas adultas, tras haber pasado o no procesos similares a los mencionados, el recorrido hacia la autoidentificación es mucho más complejo y largo. Frecuentemente hay un “hecho revelador” (documentales, redes sociales, etc.) o pueden sentir malestar (depresión, ansiedad, etc.) que obli-guen a replantear sus necesidades, facilitando la autoidentifi-cación trans*.

Autoaceptación de la identidad trans*

La autoidentificación no significa siempre la aceptación de la propia identidad. La sociedad es transfóbica y tiene este-reotipos y prejuicios muy negativos de las personas trans*, lo que condiciona transfobia interiorizada incluso en las per-sonas trans*. La falta de personas trans* referentes de mode-los positivos ha sido, durante muchos años, un obstáculo pa-ra que muchas personas trans* hayan podido aceptar su identidad, al no sentirse reflejadas en los modelos estereoti-pados. En esta etapa es frecuente que la ambivalencia entre aceptar y bloquear la identidad sentida consuma gran parte de la energía vital, impida desarrollar el proyecto vital y condicione aislamiento social y malestar.

La persona puede buscar y/o encontrar argumentos que nieguen o refuercen su identidad, puede sentir ambivalencias respecto a esta y es frecuente sentir mucho miedo a recono-cerla. No es infrecuente que intente adaptarse a la identidad asignada al nacer, hipermasculinizándose o hiperfeminizán-dose, en un nuevo intento de bloquear la identidad sentida.

La progresiva aparición en los medios de comunicación y redes sociales de personas trans* haciéndose visibles y rei-vindicando las identidades trans* como parte de la diversi-dad humana, y de movimientos políticos queer cuestionando los modelos estereotipados de género, facilita que algunas personas puedan actualmente hacer este proceso en un pe-riodo más breve.

Visibilización social de las personas con identidades trans*

Tras estas dos etapas aparece la necesidad de visibilizarse socialmente en su identidad sentida, que suelen vivir como una visión catastrófica del futuro. La emoción más sentida en esta etapa es el miedo: a no ser aceptadas y perder a las personas de su entorno afectivo/familiar, a las consecuencias de expresar su identidad en el entorno laboral y no encontrar trabajo o perderlo, a las miradas, actitudes y agresiones en los espacios sociales. Estos miedos proyectan un futuro de soledad.

Superar estos miedos y verbalizar lo que se siente y desea a otras personas supone un proceso más o menos largo. Al-gunas personas nunca lo revelarán a nadie y otras irán reve-lando sus sentimientos y necesidades a una parte o a la ma-yor parte de personas de su entorno social.

Les amigues suelen ser las primeras personas en enterarse y normalmente suele haber aceptación. Ello favorece que la persona vaya ampliando la revelación de su identidad pro-gresivamente. Cada respuesta que no cuestiona su identidad permite que pueda hablar de lo que siente en los entornos que la persona suele vivir como más difíciles (padres, pareja, hijes, entorno laboral, etc.). Cuestionar su identidad puede dificultar este proceso e impedir iniciar su visibilización social como persona trans*.

Modelos de atención a la salud de las personas trans*

El sexólogo y psiquiatra Magnus Hirschfeld describe el tran-sexualismo en 1923. El endocrinólogo Harry Benjamin in-troduce este término en la medicina en los años cincuenta del pasado siglo e inicia tratamientos hormonales, tras la co-mercialización de los primeros anticonceptivos. En1978 crea la Harry Benjamin International Gender Dysphoria Associa-tion, que en 1979 redacta el primer protocolo de atención médica (Harry Benjamin Standards of Care). Defienden una base biológica (síndrome de Harry Benjamin) y consideran que esta condición psiquiátrica debe tratarse y “corregirse”. Actualmente se identifica como disforia de género en el Ma-nual Diagnóstico de Enfermedades Mentales DSM-V6 y es imprescindible una valoración psicológica y psiquiátrica que confirme este diagnóstico.

En los primeros protocolos elaborados en Estados Unidos por la Harry Benjamin Intenational Dysphoria Association (1978, 1980, 1981 y 1990)7, los criterios para establecer este diagnóstico y poder acceder a los tratamientos hormonales eran:

  • Necesidad de dos testimonios del entorno afectivo/familiar que acreditaran que la persona presentaba:

    • Persistencia de malestar con su anatomía sexual.

    • Deseo de “deshacerse” de los genitales.

  • Un certificado psiquiátrico/psicológico con diagnóstico de transexualismo.

  • De 3 a 6 meses de seguimiento psicoterapéutico.

  • Mínimo de 3 meses de socialización en el género deseado.

El protocolo de 19988 elimina el deseo de “deshacerse de los genitales” y exige una llamada telefónica del psiquiatra/psicóloga que emitía el certificado diagnóstico, validando el mismo. Se pone énfasis en que no podrá acceder al tratamiento hormonal si no se dan los siguientes requisitos:

  • Testimonio de familiares/amigues que certifiquen que la persona ha vivido un periodo de 3 meses, las 24 horas al día, de acuerdo a su identidad sentida (Real Life Experience) y, además:

    • No perder el trabajo.

    • Tener éxito en los estudios.

    • Participar en actividades de voluntariado.

    • Salud mental estable o mejoría en la misma, valorando la presencia de sociopatías, hábitos tóxicos, psicosis, deseos suicidas, etc.

En este protocolo se contempla la posibilidad de iniciar tratamiento hormonal sin desear cirugía genital o cumplir la “experiencia de vida real”, pero hay mucha controversia sobre estas excepciones.

El protocolo del 20019 exime de los 3 meses de experiencia de vida real y del periodo mínimo de 3 meses de seguimiento psicoterapéutico para aquellas personas que hacen autotratamiento o acceden a tratamientos hormonales en el mercado negro.

En 1999, el Servicio Andaluz de Salud crea la primera Unidad de Trastornos de Identidad de Género en el Hospital Carlos Hayas de Málaga, que como las que posteriormente se crearon en España siguieron el protocolo de 2001.

En 200910 aparece la plataforma activista internacional STP: Stop Trans Pathologization, para impulsar acciones por la despatologización trans en el mundo, y declaran el 20 de octubre, Día Internacional de Acción por la Despatologización Trans. Exigen:

  • Retirada de la transexualidad como trastorno mental de los manuales diagnósticos (DSM-IV de la American Psychiatric Association y CIE de la Organización Mundial de la Salud).

  • Acceso a una atención sanitaria financiada trans-específica

  • Modelo de atención sanitaria basado en el consentimiento informado.

  • Reconocimiento legal del género sin requisitos médicos.

  • Despatologización de la diversidad de género en la infancia.

  • Protección contra la transfobia social.

En 2017, con muy pocas excepciones, sigue utilizándose el modelo de evaluación psicológico/psiquátrico, que excluye o dificulta el acceso al tratamiento hormonal a muchas personas con identidades trans*.

Modelo Trànsit, promoción de la salud de las personas trans*

Trànsit se crea en el servicio de Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva (ASSIR) Esquerra de Barcelona, del Institut Català de la Salut, en octubre del 2012, como unidad de promoción de la salud sexual y reproductiva de las personas trans*, y es presentado y aceptado por la comunidad activista trans*.

En su evolución ha ampliado sus objetivos para dar una atención biopsicosocial a las necesidades de las personas trans*. Formamos este servicio una ginecóloga, une médique de familia y una matrona en la atención médica, dos psicólogas en la atención psicoterapéutica individual y grupal, una trabajadora social en la atención a las necesidades sociales y une administrative/agente de salud, que es una persona trans*.

Consideramos la identidad de género como una expresión de la diversidad humana, con un amplio abanico de posibilidades en la manera de identificarse y expresarse respecto al género. Creemos que solo la persona puede definir cuál es su identidad, cómo quiere o puede expresarla y qué necesidades de atención médica/psicológica requiere. Estamos convencides de que no hay ninguna prueba médica ni psicológica que pueda validar la identidad de una persona y que ningune profesional de la salud debería negar ni obligar a nadie a aplazar los tratamientos médicos y/o quirúrgicos deseados.

Creemos que los servicios y profesionales que den atención a las personas trans* han de ser transpositives. Esto significa entender que:

  • No hay una manera única de ser trans*. Son personas trans* todas aquellas que no se sienten cómodas con el género asignado al nacer y se reconocen como tales, independientemente de necesitar o no tratamientos hormonales, psicológicos y/o quirúrgicos.

  • Siempre hemos de respetar en cada persona su proceso de autoidentificación, autoaceptación y las necesidades de expresión de su identidad de género.

  • La sociedad es transfóbica y esto puede condicionar que en estos procesos haya dudas, miedos, sufrimiento, avances y retrocesos en su proceso de visibilización social en su identidad de género.

  • Debemos facilitar la información lo más objetiva posible sobre ventajas y desventajas de las decisiones de cada persona a nivel médico y en su proceso de visibilización social.

  • Debemos respetar el ritmo deseado de cada persona en función de sus expectativas y de sus posibilidades.

La atención a su salud debería incluir:

  • Escuchar el relato de su proceso de autoidentificación, autoaceptación y visibilización social, valorando el apoyo que tiene de su entorno y las necesidades y dudas que pueda tener, reconociendo y no cuestionándola en ningún momento.

  • Informar, iniciar o ajustar tratamientos hormonales y asesorar sobre tratamientos quirúrgicos.

  • Ofrecer actividades preventivas y promover estilos de vida saludables.

  • Ofrecer atención psicoterapéutica individual, siempre por propia decisión, si tienen dudas sobre su identidad o sobre las decisiones a tomar en cualquier momento de su proceso.

  • Ofrecer atención grupal psicoterapéutica complementaria al proceso terapéutico individual o como espacio de socialización y creación de redes de iguales.

  • Ofrecer atención con la trabajadora social si necesitan recursos económicos, inserción social, documentación, etc.

Es fundamental la atención a las personas del entorno familiar, afectivo, educativo, laboral, etc. El desconocimiento generalizado sobre la imposibilidad de frenar la expresión de la identidad y el malestar que comporta no poder expresarla o no tener el reconocimiento de esta condiciona que a menudo las personas del entorno la cuestionen, la nieguen e incluso agredan a estas personas. La atención a las personas de su entorno facilita el proceso de reconocimiento y aceptación de la persona trans* en su identidad y tiene como puntos básicos:

  • Explicar conceptos básicos sobre identidad de género, los procesos vividos respecto a la identidad y la diversidad de identidades trans*.

  • Reforzar la importancia del no cuestionamiento de la identidad sentida ni la necesidad de una evaluación ni confirmación de esta.

  • Reflexionar sobre la importancia de su apoyo en todo el proceso.

  • Reconocer a la persona con el nombre y en el género sentidos.

  • Informar sobre los aspectos médicos del proceso.

  • Informarlas sobre las fases de su propia transición secundaria como acompañantes de personas trans*: confusión inicial, negación, tristeza, negociación, aceptación y celebración.

  • Contactarlas con personas trans* o asociaciones de familiares para que positivicen su situación desde una perspectiva más realista.

Es esencial también trabajar en el entorno educativo y/o laboral y en los medios de comunicación, para mejorar el conocimiento sobre identidades trans*, que minimicen la transfobia, e ir eliminando los estereotipos y prejuicios existentes.

Es imprescindible sensibilizar y formar a les profesionales de la salud de atención primaria y hospitalaria para que tengan un conocimiento adecuado de los procesos vitales de estas personas y sus necesidades, desde una visión libre de estereotipos y prejuicios, con un trato respetuoso y una formación mínima para dar una primera atención y conocer dónde derivar si es necesario. Consideramos que su atención podría hacerla cualquier profesional de atención primaria con una mínima formación en identidades trans* y en tratamientos hormonales de feminización y de masculinización. Para normalizar su atención, cuando la persona se siente preparada, le hacemos un informe para que sea su médique de familia, con la información que le facilitamos, quien le prescriba los tratamientos y analíticas de control, aunque puede consultarnos ante cualquier duda.

Atención médica de las personas trans*

En personas adultas, si deciden iniciar tratamiento hormonal o ajustes o seguimiento de un tratamiento ya iniciado, este se ofrece en la primera visita. En el caso de personas menores se atiende solo a les padres en la etapa prepuberal y a partir de la pubertad se atiende a les menores con les padres.

Escuchamos el relato de su proceso de autoidentificación, autoaceptación, visibilización social en su identidad sentida y el apoyo que tiene de su entorno social, validando en cual-quier momento todo su proceso, con sus seguridades, mie-dos y dudas.

Si ya ha decidido iniciar un tratamiento hormonal o ya lo ha iniciado, se hace una anamnesis clínica que incluye ante-cedentes familiares de riesgo cardiovascular y cánceres hor-monodependientes, hábitos de salud, antecedentes persona-les de enfermedades físicas o mentales y situaciones de violencia vividas (acoso, agresiones físicas, abusos sexuales, ideaciones o intentos de suicidio). También valoramos los tratamientos médicos actuales.

Es fundamental dar información lo más amplia posible sobre:

  • Diferentes opciones de tratamiento y ritmos de transición, la cronología de los cambios esperados reversibles e irreversibles y los efectos adversos a corto y largo plazo. Esto permite la elección personal del inicio o no del tratamiento, tipo y dosis o adecuar las dosis si ya lo ha iniciado.

  • La influencia de los tratamientos sobre el deseo y la respuesta sexual, especialmente en los tratamientos hormonales feminizantes, para minimizar efectos indeseados.

  • Diferentes opciones de tratamientos quirúrgicos, financiados o no, entendiendo que no hay ninguna cirugía que sea necesaria desde un punto de vista médico.

  • Actividades de prevención y promoción de la salud, reforzando estilos de vida saludables. Si hay deseo reproductivo futuro se asesorará sobre criopreservación de semen y/o técnicas de reproducción asistida. Si hay relaciones sexuales de riesgo de embarazo se informará de los métodos anticonceptivos, así como de la prevención y cribado de infecciones de transmisión sexual si hay conductas de riesgo. También se informará de la prevención del cáncer de mama y/o del cuello uterino y se evaluará el riesgo de osteoporosis11.

En la primera visita facilitamos:

  • Informes clínicos/psicológicos explicando su proceso de transición, ya que por imperativos legales no se puede acceder a un cambio de nombre y sexo en el DNI hasta llevar un mínimo de 2 años en tratamiento hormonal.

    • Para facilitar su socialización en el género sentido en su entorno social adecuando su nombre con el que la persona se identifica.

    • Para que en los servicios de salud se les nombre y trate en el género sentido y les faciliten tratamientos y controles clínicos necesarios.

  • Atención para las personas de su entorno afectivo familiar.

  • Atención psicoterapéutica individual y/o grupal y/o de la trabajadora social si lo desea.

  • Contacto con entidades/asociaciones de personas trans*.

Finalmente se facilita la prescripción si la persona decide iniciar el tratamiento o modificarlo, atención virtual vía co-rreo electrónico para cualquier duda y un seguimiento con analíticas y visitas.

Algunos principios generales de los tratamientos hormonales

No todas las personas con identidades trans* necesitan trata-mientos hormonales para modificar su cuerpo, ni tomar do-sis máximas ni mantener el tratamiento a lo largo de su vida.

Se indican estos tratamientos a partir de la edad promedio de pubertad de las personas del género sentido (13-14 años en una identidad masculina y 14 a 15 en una identidad feme-nina), siempre que se desee y con el consentimiento de les padres en el caso de menores.

Las recomendaciones de los tratamientos hormonales se basan en protocolos endocrinológicos para personas con identidades trans*12–14.

Las personas con identidad masculina utilizarán tratamientos con testosterona (tabla 3) y las personas con identi-dad femenina utilizarán una combinación de fármacos anti-andrógenos y hormonas femeninas, básicamente valerato de estradiol (tabla 4):

  • Las dosis de testosterona en gel oscilan de 10mg a 80mg al día, y con inyectables, de 100mg cada mes a 250mg cada 15 días o 1000mg cada 3 meses.

  • Las dosis de antiandrógenos oscilan entre 25mg y 200mg al día con espironolactona o de 25mg a 100mg con acetato de ciproterona (antiandrógeno más potente), y las dosis de valerato de estradiol oscilan entre 1mg y 6mg al día.

Tabla 3.

Tratamientos hormonales masculinizantes

    Testosterona intramuscular  Testosterona gel 
Principio activo  Cipionato de testosterona  Undecanoato de testosteronaa  Testosterona 
Dosis  100–250mg/15–30 días  640 mg/10–1450–80mg/día 
Objetivo: conseguir testosterona media normal en hombres
a

No financiado.

Tabla 4.

Tratamientos hormonales feminizantes

  EstrógenosAntagonistas de los andrógenosa
Agente  Valerato de estradiol (VE)Acetato de ciproterona  Espironolactona 
Vía  Transdérmica  Oral  Oral  Oral 
Preparados  Parche: 25, 50, 75, 100μg/24h Gel 0,06%b  VE 2mgb VE 1mgb VE 2mg/VE+norgestrel VE 2mg/VE+acetato de ciproterona VE 2mg+dienogest 2mg  50mg  25, 100mg 
Preorquiectomía  Si>40 años Riesgo cardiovascular Parche 25–100/72h Gel ½ -2 dosis/díab  Si<40 años Bajo riesgo cardiovascular 2–6mg/día VE  25–100mg/día  25–200mg/día 
Postorquiectomía  Parche 50/72h Gel 1dosis/díab  2–4mg/día VE     
Objetivo: conseguir testosterona, niveles femeninos, y estrógenos media normal en mujeres
a

Indicados como tratamiento único si se quiere una apariencia más andrógina.

b

No financiado.

Iniciaremos estos tratamientos a dosis pequeñas, que ire-mos aumentando progresivamente hasta llegar a la dosis de-seada, en función de los deseos de modificaciones corpora-les y no sobrepasando las dosis máximas recomendadas.

La presencia de contraindicaciones a cualquiera de estos tratamientos deberá valorarse individualmente, dando la in-formación lo más objetiva posible sobre el riesgo, buscan-do las alternativas existentes y considerando que son trata-mientos altamente necesarios para muchas de estas personas.

Ante la aparición de efectos adversos con estos tratamien-tos, se puede modificar el tipo, vía de administración y dosis de los fármacos.

Las modificaciones corporales a dosis máximas se consi-guen en unos dos años y medio (tablas 5 y 6). La rapidez de las modificaciones corporales dependerá del tipo y dosis de fármacos utilizados, edad de inicio y respuesta individual. Una vez conseguidos los cambios deseados pueden disminuir-se las dosis de los fármacos a una dosis de mantenimiento.

Tabla 6.

Cambios corporales con tratamientos hormonales masculinizantes

Cambio  Inicio (meses)  Máximo (años) 
Piel grasa/acné  1-6  1-2 
Redistribución de la grasa corporal  1-6  2-5 
Desaparición de la menstruación  2-6   
Disminución de la capacidad reproductiva  3-6  ¿Irreversible? 
Aumento del clítoris  3-6  1-2 (3,5-6cm) 
Aumento de la masa muscular/fuerza  3-12  2-5 
Voz más grave (irreversible)  6-12  1-2 
Crecimiento del pelo corporal (irreversible)  6-12  4-5 (facial más tardío) 
Calvicie (irreversible)  6-12   
Tabla 5.

Cambios corporales con los tratamientos hormonales feminizantes

Cambio  Inicio (meses)  Máximo (años) 
Redistribución de la grasa corporal  1-6  2-3 
Disminución de la masa muscular/fuerza  1-6  1-2 
Piel seca y más suave  1-6  Se desconoce 
Disminución del deseo sexual  1-6  3-6 
Disminución de las erecciones espontáneas  1-6  3-6 
Disfunción eréctil  Variable  Variable 
Crecimiento de las mamas  3-6  2-3 (irreversible) 
Disminución del volumen testicular  3-12 (25%)  2-3 (50%) 
Disminución de la producción de esperma  Desconocido  3 años (¿irreversible?) 
Disminución del pelo corporal  6-12  >3 años 
Calvicie  Ninguno   
Cambios de voz  Ninguno   

Se producen cambios en la piel, pelo y cabello, en la distribución de la grasa, en la masa muscular y en el hueso, feminizando o masculinizando el cuerpo:

  • Los tratamientos masculinizantes aumentan el vello fa- cial, masculinizan la voz y aumentan el clítoris, el deseo y la respuesta sexual, y puede aparecer calvicie. No se modifican las mamas.

  • Los tratamientos feminizantes aumentan las mamas, dis- minuyen el deseo y la respuesta genital y el tamaño de tes- tículos y pene. Al elegir el tipo y dosis de antiandrógeno es esencial tener en cuenta las necesidades sexuales de la per- sona. No se modifica la voz grave, el pelo facial ni la calvi- cie si ya la hay.

Todos los cambios son reversibles al dejar el tratamiento, excepto la masculinización de la voz, el pelo facial y la calvicie en los tratamientos masculinizantes y las mamas en los feminizantes. La recuperación de la fertilidad es frecuente, aunque no puede garantizarse.

Se recomienda una analítica a los 3 meses de iniciado el tratamiento, que incluye hemograma, glucosa, perfil lipídi-co, urea y filtrado glomerular, transaminasas, función tiroi-dea, FSH, LH, estradiol, testosterona y prolactina. Esta últi-ma solo es necesaria en los tratamientos feminizantes, en los que suele aumentar de 3 a 4 veces los valores máximos. Si el tratamiento incluye espironolactona, se añadirá el potasio y la creatinina. La FSH y LH estarán bajas y la testosterona y los estrógenos varían según el tratamiento y las dosis.

Los siguientes controles se hacen a los 9 y 18 meses, y posteriormente un control anual.

Algunos principios generales de los tratamientos quirúrgicos

No todas las personas trans* sienten la necesidad de hacer tratamientos quirúrgicos ni de hacer tratamientos hormona-les antes de realizarse un procedimiento quirúrgico.

Las intervenciones quirúrgicas posibles en las personas trans* masculinas son la mastectomía bilateral, la anexecto-mía, la histerectomía, la metaidoplastia (liberación del clíto-ris para que se visibilice más) y la faloplastia (reconstruc-ción de un falo de dimensiones anatómicas masculinas). Las tres primeras están financiadas en Catalunya y las dos últi-mas (modificación de los genitales) no, porque no propor-cionan resultados estéticos ni funcionales adecuados y dan un alto porcentaje de complicaciones. No hay evidencia científica de que la anexectomía con o sin histerectomía aporte beneficios a la salud de estas personas.

Las intervenciones quirúrgicas posibles en las personas trans* femeninas son aumento mamario con implantes, ciru-gía facial feminizante, la cricoidectomía, la glotoplastia (in-tervención sobre las cuerdas bucales), la orquiectomía y la vaginoplastia (con resultados estéticos y funcionales muy correctos). Solo la vaginoplastia está financiada en Catalun-ya. La orquiectomía y la vaginoplastia permiten dejar el tra-tamiento con antiandrógenos.

Otros procedimientos posibles en las personas con identidades trans*

Es frecuente que las personas trans* masculinas, si no se rea-lizan la mastectomía, utilicen el “binder” o faja compresora para invisibilizar las mamas. También pueden utilizar próte-sis de pene, para simular su presencia en los genitales, para su uso en las relaciones sexuales y/o para miccionar de pie.

Las personas trans* femeninas pueden utilizar rellenos mamarios, técnicas de eliminación del pelo facial, implanta-ción de pelo en cuero cabelludo y feminización de la voz mediante logopedia.

El futuro de la atención a la salud de las personas con identidades trans*

Creemos que la atención a la salud de las personas trans* puede y debe realizarse en la atención primaria. Solo los tra-tamientos quirúrgicos o si hay comorbilidades médicas debe-rían ser atendidos en servicios especializados hospitalarios.

Los profesionales de atención primaria, independientemente de su especialidad, con una formación adecuada, pueden mejorar la accesibilidad de estas personas a los tratamientos, hacer un seguimiento adecuado y facilitarles el apoyo del entorno afectivo y familiar15.

Es un gran reto que desde la atención primaria se pueda facilitar el cambio desde una atención psiquiatrizante a una atención transpositiva a las personas trans*. La primera ex-cluye a algunas personas y supone obstáculos, exigencias y esperas, que les pueden causar malestar cuando, en general, ya viven en el malestar. La atención transpositiva facilita una mirada respetuosa, que valida a la persona, sea como sea co-mo se defina y sean cuales sean sus necesidades, considerán-dola como la única persona experta en su propia identidad. Entiende, además, que en una sociedad transfóbica, cada una de las decisiones que toma la persona es el resultado de un largo proceso en el que la persona valora sus deseos y nece-sidades y las ventajas y desventajas que estas pueden tener en su entorno afectivo y social.

Agradecimientos

Agradecemos a todas las personas trans* atendidas en nuestro servicio su generosidad al compartir sus emociones, sentimientos, deseos y miedos relacionados con su identidad. Esto nos ha permitido abrir nuestra mirada a su realidad y aprender de elles para poder entender y acompañarles en sus necesidades.

Bibliografía
1
L. Audí Parera,R. Gracia Bouthelier,L. Castaño González,A. Carrascosa Lezcano,J. Barreiro Conde,J.A. Bermúdez de la Vega
Anomalías de la diferenciación sexual; Grupo de Trabajo sobre Anomalías de la Diferenciación Sexual de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica
Protoc Diagn Ter Pediatr, 1 (2011), pp. 1-12
2
V. Hernández Guanche
Intersexualidad y prácticas científicas: ¿Ciencia o ficción? RIPS
Revista de Investigaciones Políticas y Sociológicas, 1 (2009), pp. 89-102
3
J. Fernández
Un siglo de investigaciones sobre masculinidad y feminidad: una revisión crítica
Universidad Complutense de Madrid. Psicothema, 2 (2011), pp. 167-172
4
M. De la Hermosa Lorenci,B. Rodríguez Vega,C. Polo Usaola
Género binario y experiencia de las personas transexuales y transgénero
Norte de salud mental, 45 (2013), pp. 13-22
5
P. Soley-Beltran
Transexualidad y Transgénero: una perspectiva bioética
Revista de Bioética y Derecho, 30 (2014), pp. 21-39
6
Kupfer DJ, Regier DA, Narrow WE, Schultz SK, Blazer DG, Burke JD, et al. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-V. Asociación Americana de Psiquiatría. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2014. p. 451-9.
7
Walker PA, Berger JC, Green R, Laub DR, Charles MD, Reynolds L, et al. Standards of Care The hormonal and surgical sex reassignment of gender dysphoric persons. The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association, Inc. (HBIGDA). Sixth International Gender Dysphoria Symposium; febrero de 1979, San Diego, California.
8
Levine SB, Brow G, Coleman E, Cohen-Kettenis P, Hag JJ, Van Maasdam J, et al. The standards of care for gender identity disorders. Harry Benjamin Intenational Gender Dysphoria Associations, 1998.
9
Meyer W, Bockting WO, Cohen-Kettenis P, Coleman C, DiCeglie D, Devor H, et al. Standards of Care For Gender Identity Disorders, Sixth Version. The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association's, febrero, 2001.
10
Por un nuevo modelo de atención sanitaria para personas trans. Red por la despatologización de las identidades Trans del estado español. Octubre de 2010. Disponible en: http://www.stp2012.info/old/es/.
11
Feldman JL, Goldberg J. Transgender Primary Medical Care: Suggested Guidelines for Clinicians in British Columbia. January 2006.
12
Dahl M, Feldman JL, Goldberg J, Jaberi A. Aspects of Transgender Endocrine Therapy Endocrine Therapy for Transgender Adults in British Columbia: Suggested Guidelines January 2006.
13
Bockting W, Knudson G, Goldberg J. Assessment of Hormone Eligibility and Readiness Endocrine Therapy for Transgender Adults in British Columbia: Suggested Guidelines January 2006.
14
W.C. Hembree,P. Cohen-Kettenis,H.A. Delemarre-van de Waal,L.J. Goore,W.J. Meyer,N.P. Spack
Endocrine treatment of transsexual persons: An Endocrine Society clinical practice guideline
J Clin Endocrinol Metab, 94 (2009), pp. 3132-3154 http://dx.doi.org/10.1210/jc.2009-0345
15
Guía de buenas prácticas para la atención sanitaria a personas trans en el marco del sistema nacional de salud. Red por la despatologización de las identidades trans del estado español. Disponible en: http://www.stp2012.info/STP-propuesta-sanidad.pdf.
Autor para correspondencia. (Rosa Almirall Oliver transit.bcn.ics@gencat.cat)
FMC 2018;25:324-32 - Vol. 25 Núm.6 DOI: 10.1016/j.fmc.2017.10.007
Política de cookies
x
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí.