El síndrome de ojo seco (SOS) es una enfermedad multifactorial caracterizada por la inestabilidad de la película lagrimal, lo que provoca síntomas oculares y/o alteraciones visuales, con el riesgo de producir lesiones en la superficie ocular1. Su prevalencia varía entre el 5% y el 34%, se incrementa con la edad a partir de los 50 años y afecta con mayor frecuencia a las mujeres (2:1)2.

La gravedad del SOS puede presentarse desde manifestaciones leves hasta formas más severas, con inflamación crónica de la superficie ocular y afectación corneal.

La inespecificidad y subjetividad de los síntomas dificultan su diagnóstico, principalmente en atención primaria (AP), en que la evaluación se basará principalmente en la anamnesis y la exploración macroscópica ocular para su identificación.

La unidad funcional lagrimal es una estructura anatómica y funcional que produce, distribuye y drena la película lagrimal. Está constituida por la conjuntiva, la córnea, las glándulas lagrimales, los párpados y los pares craneales.

La película lagrimal es fundamental para la estabilidad ocular y está compuesta por tres capas. La capa mucosa, la más interna, está en contacto con la córnea y la conjuntiva, siendo producida por las células caliciformes conjuntivales, las criptas de Henle y las glándulas de Manz. Su función principal es facilitar la adhesión de la lágrima a la superficie ocular. La capa acuosa, secretada por las glándulas lacrimales principales y accesorias, proporciona nutrición e hidratación. Y la capa lipídica, generada por las glándulas de Meibomio en el tarso de los párpados, lubrica y previene la evaporación de la lágrima. La película lagrimal contiene proteínas, enzimas e inmunoglobulinas esenciales para la defensa ocular. Cualquier alteración en la película lagrimal afectará tanto la cantidad como la calidad de la PL, lo que puede lesionar la superficie ocular y desencadenar síndrome de ojo seco (SOS) (fig. 1).

Figura 1.

Unidad funcional lagrimal, anatomía y película lagrimal. a. Glándula lagrimal, b. Ductus lagrimales, c. Puntos lagrimales superior e inferior, d. Saco lagrimal, e. Canalículos lagrimales superior e inferior, f. Conducto nasolagrimal, g. Válvula de Hasner y meato inferior, h. Fosa nasal, i. Conjuntiva, j. Córnea, k. Glándulas Meibomio.

Elaboración propia.

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La clasificación etiopatogénica SOS, es fundamental en la práctica clínica. Se ha dividido en dos causas principales que pueden interactuar entre ellas y exacerbar el SOS3–6 (fig. 2). El SOS por falta de secreción acuosa (hipolacrimia), se subdivide en SOS asociado al síndrome de Sjögren y el no asociado con el síndrome de Sjögren. Y el SOS evaporativo, consecuencia de la pérdida excesiva de agua de la superficie ocular expuesta, con una función secretora lagrimal normal, en este apartado diferenciaremos la causa intrínseca, por afectación de las estructuras o la dinámica palpebral, de la extrínsecas, por exposición extrínseca.

Figura 2.

Clasificación etiopatogénica del síndrome de ojo seco.

Elaboración propia.

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El SOS por hipolacrimia se produce por una disminución en la producción de la porción acuosa de la lágrima. Diferenciamos dos tipos:

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  El SOS asociado al síndrome de Sjögren, es una enfermedad autoinmune por infiltración linfocitaria en la glándulas lagrimales y salivares, produciendo queratoconjuntivitis y xerostomía. En el síndrome de Sjögren primario la afectación es localizada y el síndrome de Sjögren secundario se asocia con enfermedades del sistémicas como artritis reumatoide, lupus, esclerosis sistémica3,4.

El SOS no asociado al síndrome de Sjögren puede deberse a afectación de la glándula lagrimal, los conductos lagrimales o a hiposecreción refleja. La causa más común de deficiencia primaria de la glándula lagrimal es la edad, siendo la etiología congénita poco frecuente. Los déficits secundarios de la glándula lagrimal son consecuencia de infiltración por linfomas, enfermedad tiroidea ocular, sarcoidosis, sida, enfermedad de injerto contra huésped o por ablación. La obstrucción de los conductos lagrimales es el resultado de quemaduras oculares, penfigoide cicatricial, eritema multiforme, tracoma. La hiposecreción refleja puede originarse por causas motoras, como la afectación del VII par craneal, neuromatosis múltiple o secundario a fármacos con bloqueo parasimpático (antihistamínicos, betabloqueantes, antiespasmódicos, psicofármacos, diuréticos), o por alteraciones en el reflejo sensitivo, como ocurre en la queratitis neurotrófica por infecciones por herpes simple y zóster, diabetes, colirios anestésicos, cirugía refractiva o el uso prolongado de lentes de contacto3–5.

El ojo seco evaporativo es el más frecuente, es consecuencia de la evaporación excesiva de la lágrima con función secretora normal.

La causa intrínseca está relacionada con la afectación palpebral. La blefaritis es la principal causa de SOS (30-60,8%)7 y su incidencia aumenta con la edad. Se trata de una inflamación crónica de los bordes palpebrales, siendo el origen multifactorial, incluye la disfunción de las glándulas de Meibomio, produciéndose la reducción del componente lipídico de la lágrima y favoreciendo su evaporación, y la alteración de la flora palpebral por bacterias como Staphylococcus, Propionibacterium acnes y el ácaro Demodex7. También se asocia a rosácea, dermatitis seborreica y atópica, y existe predisposición a la formación de orzuelos3,4. A su vez son causas intrínsecas de SOS evaporativo, las malposiciones palpebrales (entropión, ectropión), anomalías de las pestañas (triquiasis, distiquiasis), y la conjuntivocalasia junto con la baja frecuencia del parpadeo en tareas de concentración y en el Parkinson3–8.

Las causas extrínsecas de SOS se originan por factores externos. El uso prolongado de lentes de contacto en el 50% de usuarios3, colirios con conservantes (cloruro de benzalconio), déficit de vitamina A, conjuntivitis alérgica y sequedad ambiental5,6.

El SOS se caracteriza principalmente por la sensación de cuerpo extraño (SCE), es un síntoma inespecífico y requiere el diagnóstico diferencial con otras entidades. En AP, el diagnóstico se realizará por descarte y se basará en la anamnesis y la exploración macroscópica ocular.

La SCE se describe comúnmente como la sensación de “tener en los ojos tierra” o “una pestaña dentro del ojo”. Otros síntomas incluyen sequedad ocular, los párpados pegados al despertar, pesadez palpebral, cansancio visual, visión borrosa fluctuante y molestias al parpadear.

Los síntomas empeoran con factores ambientales como calefacción, aire acondicionado, viento, las variaciones estacionales, los extremos del día, o con tareas que requieren alta concentración, como la lectura o el uso de dispositivos electrónicos, en las que el parpadeo es reducido. Se observa que los síntomas mejoran al cerrar los ojos.

Los síntomas asociados al SCE pueden ayudar a una correcta aproximación diagnóstica. Los pinchazos o escozor se asocian a blefaritis, cursa con hiperemia, descamación o costras en el borde palpebral (fig. 3). El prurito ocular es característico de la conjuntivitis alérgica, más común en jóvenes, antecedentes de atopia y tumefacción blanda palpebral no eritematosa.

Figura 3.

Blefaritis, se observa hiperemia del borde palpebral con descamación.

Elaboración propia.

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La epífora refleja es una respuesta compensatoria a la falta de lubricación ocular. En cambio el lagoftalmos se observa en las malposiciones palpebrales, especialmente en personas mayores, como el ectropión (eversión del párpado inferior), que puede causar queratitis por exposición; en el entropión (inversión del párpado inferior) y la triquiasis (crecimiento anómalo de las pestañas en el limbo palpebral) las pestañas provocan fricción sobre la superficie ocular y corneal, produciendo erosiones corneales secundarias. Por otro lado, la conjuntivocalasia (hiperlaxitud conjuntival) ocasiona la formación de pliegues redundantes al parpadear.

La fotofobia acompañada de dolor, visión borrosa e hiperemia conjuntival son síntomas indicativos de afectación corneal, por lo que se debe descartar la presencia de cuerpos extraños en la superficie ocular, úlceras corneales o queratitis. Se recomienda realizar/explorar con una tinción con fluoresceína y lámpara de hendidura o con una luz azul en AP para detectar posibles erosiones corneales8.

Preguntar por fármacos con efecto anticolinérgico, colirios oculares, cirugía refractiva u ocular reciente. La presencia de xerostomía y enfermedades autoinmunes (síndrome Sjögren).

Existen escalas para evaluar la severidad y frecuencia de los síntomas del síndrome de SOS y ayudan en el diagnóstico. Las más conocidas son OSDI, SANDE, DEQ-56 (tabla 1).

En casos graves, el SOS puede ser altamente incapacitante, afectar la calidad de vida y a la visión.

Un mal control sintomático, dificultad en el diagnóstico, enfermedades sistémicas asociadas, alteraciones anatómicas y complicaciones como la queratitis irritativas, queratitis infecciosa, queratitis filamentosa, úlceras corneales y perforación corneal son criterios de derivación a oftalmología.

El uso de pruebas complementarias permite establecer un diagnóstico preciso para un tratamiento eficaz.

La evaluación de la superficie ocular con lámpara de hendidura y tinción de fluoresceína permite valorar el tiempo de ruptura lagrimal (TBUT), evidenciar signos de daño en la superficie ocular y las erosiones corneales. La queratitis punteada superficial, característica del SOS, con la luz azul de cobalto se observan múltiples puntos corneales amarillos, en la zona corneal expuesta, y de color verde con un filtro amarillo siendo más visibles (fig. 4). La tinción de rosa bengala tiñe las zonas sin la película lagrimal de mucina y las secreciones blanquecinas y filamentosa de la queratitis filamentosa4.

Figura 4.

Queratitis punteada superficial. En la zona interpalpebral lesiones corneales teñidas en color amarillo con tinción de fluoresceína, exploración con luz azul cobalto y cámara de hendidura.

Elaboración propia.

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El test de Schirmer evalúa la producción de lágrimas colocando tiras de papel en el párpado inferior durante 5 minutos. Se considera normal si la humedad es >10mm, entre 5-10mm sugiere disfunción leve, y<5mm indica sequedad ocular severa. Es útil en el diagnóstico de ojo seco y síndrome de Sjögren. La meniscometría es una técnica no invasiva que mide la altura del menisco lagrimal para estimar la cantidad de lágrima presente. Se realiza con lámpara de hendidura, luz interferencial u OCT (tomografía de coherencia óptica). Es útil para diagnosticar y controlar el ojo seco. La meibografía es una técnica de imagen que permite visualizar las glándulas de Meibomio mediante luz infrarroja u OCT. Evalúa su morfología y detecta alteraciones como atrofia o pérdida glandular. Es clave para diagnosticar la disfunción de glándulas de Meibomio, causa común de ojo seco evaporativo4–8.

El reconocimiento de los síntomas y sus causas son cruciales para un manejo clínico adecuado del SOS y prevenir lesiones corneales.

La cronicidad y fluctuación del SOS implica la educación e implicación de los pacientes en la constancia de las medidas higiénicas y el tratamiento, reconocer los factores de riesgo que lo empeoran (viento, baja humedad ambiental, tareas de concentración) y aplicar medidas como gafas para el viento, humidificadores ambientales, realizar intervalos de descanso ocular para aliviar los síntomas y así mejorar la calidad de vida.

La higiene palpebral diaria con soluciones jabonosas es esencial, debe ser continua, evitando el maquillaje por la disfunción meibomiana crónica. En la blefaritis se recomienda compresas tibias y masajes palpebrales para eliminar las secreciones y mejorar la función de las glándulas de Meibomio, si presenta inflación de los párpados por colonización bacteriana se trata con ácido fusídico, eritromicina 0,5%, azitromicina 1%, ofloxacino en ungüento oftálmico 1-2 veces al día durante 2-4 semanas y en casos graves tetraciclinas y azitromicina oral4–9.

Las lágrimas artificiales (LA) son el tratamiento principal del SOS, generalmente serán de por vida, la frecuencia y tipo de lágrima se determina según la sintomatología. En los casos leve, se indican LA con alcohol polivinílico, povidona o hipromelosa, el conservante puede causar intolerancia por toxicidad epitelial, la dosificación es de un máximo de una gota cada 6 horas. Si hay intolerancia, se opta por monodosis sin conservantes, mejorando la tolerancia y permitiendo la aplicación con más frecuencia. Los geles con carbómero mejoran la lubricación, y los hialuronatos proporcionan una alta lubricación y son ideales en casos moderados o severos en los que se aconseja añadir pomadas lubricantes nocturnas para mantener la hidratación.

Se recomienda revisar y modificar la medicación sistémica y colirios que favorecen o empeoran el SOS.

El tratamiento del SOS por oftalmología requerirá de un enfoque multidisciplinario. Los corticoides tópicos de corta duración o ciclosporina como tratamiento de la inflación. El suero autólogo en la regeneración epitelial. La oclusión de puntos lagrimales con tapones lagrimales o cauterización para reducir el drenaje lagrimal. Las lentes de contacto terapéuticas esclerales o de hidrogel de alta hidratación para proteger la córnea. Las terapias con luz pulsada actúan sobre la disfunción de las glándulas de Meibomio, mejorando la secreción lipídica de la lágrima y disminuyendo la inflamación. Y los tratamientos inmunológicos en las enfermedades inflamatorias sistémica asociadas (p. ej., síndrome de Sjögren) entre otros4–8.,