El concepto de “anciano”, tradicionalmente asociado a la persona mayor de 65 años, actualmente ha evolucionado a un grupo funcional heterogéneo, diferenciando entre adultos mayores robustos, frágiles y dependientes. En cualquier caso, el envejecimiento conlleva una disminución progresiva de la reserva funcional de los órganos y sistemas, incluido el sistema musculoesquelético. En este contexto, se producen cambios como disminución de la masa ósea, degeneración del cartílago articular y pérdida de masa muscular, que predisponen al desarrollo de diversas enfermedades reumatológicas1.

Algunas patologías como las artropatías microcristalinas, la polimialgia reumática, la artrosis y la osteoporosis son precisamente más frecuentes en personas de edad avanzada. Detectarlas en fases iniciales es fundamental por su impacto sobre la calidad de vida y la autonomía del paciente mayor2. En ocasiones, comienzan de forma atípica, silente o a través de síndromes geriátricos como caídas recurrentes, delirios o pérdida de movilidad, dificultando su identificación precoz.

En el estudio EPISER 2016, la prevalencia de gonartrosis en la población española de 40 años o más fue del 13,8% y se asoció con mayor edad (tres veces más frecuente a los 75 años que a los 55 años), el sexo femenino y la obesidad3. Aunque no hay cifras exactas sobre la proporción específica de consultas por dolor de rodilla en atención primaria, el médico de familia desempeña un papel fundamental en la evaluación inicial y derivación del paciente con gonalgia.

El abordaje clínico de la gonalgia requiere una valoración cuidadosa. La anamnesis detallada es clave para orientar el diagnóstico, siendo esencial establecer la cronología, forma de inicio y evolución del dolor. Los cuadros de aparición brusca en horas o pocos días, sugieren procesos agudos como traumatismos, artritis o infecciones. En cambio, las gonalgias de evolución crónica pueden corresponder tanto a patología mecánica como inflamatoria.

En la anamnesis, la primera pregunta debería orientarse a descartar contusión, torcedura o fractura. Una vez descartada la causa traumática, valoraremos si el dolor es de características mecánicas, típico de la artrosis, el cual empeora con el movimiento, mejora con el reposo y suele acompañarse de rigidez solo al iniciar la marcha. Sin embargo, el dolor inflamatorio se manifiesta sobre todo por las mañanas o tras periodos de inactividad, con rigidez prolongada y mejoría con el ejercicio4. Si se observan características del dolor que no es posible clasificar, hablamos de un dolor mixto. Es útil indagar sobre la respuesta a tratamientos previos, como la mejoría notoria con antiinflamatorios no esteroideos o glucocorticoides, que orienta a un componente inflamatorio. El dolor insoportable que no alivia en reposo ni con tratamiento debe considerarse como un signo de alarma, obligando a valorar el caso con más detalle.

No debemos olvidar preguntar por historia de episodios similares, especialmente crisis de dolor e hinchazón de una o pocas semanas de duración. Por lo general, una artritis intermitente en el anciano es sugestiva de causa microcristalina, por pirofosfato o por urato.

Es importante interrogar por síntomas de alarma como fiebre, astenia o pérdida de peso, que podrían indicar un proceso sistémico o infeccioso. Los antecedentes personales o familiares de psoriasis o enfermedad inflamatoria intestinal pueden orientar hacia una artropatía inflamatoria tipo espondiloartritis, aunque su comienzo en el anciano es infrecuente. El uso de diuréticos tiazídicos, común en mayores, favorece el desarrollo de gota5. La presencia de prótesis articulares, obliga a considerar infecciones protésicas o complicaciones mecánicas. En pacientes anticoagulados o con coagulopatías, debe incluirse el hemartros (incluso en ausencia de traumatismo) en el diagnóstico diferencial.

La exploración general debe ser minuciosa, con especial atención a la piel y mucosas (lesiones de psoriasis en piel y uñas, úlceras orales), adenopatías, tiroides, corazón, pulmones, ojos y otros órganos según la sospecha clínica.

La exploración física de la rodilla debe iniciarse siempre con la observación del paciente en bipedestación y durante la marcha, lo que permite valorar desviaciones (genu varo, genu valgo o genu recurvatum). El paciente debería ser capaz de señalar la zona exacta donde el dolor es más intenso. La inspección comparativa entre ambas rodillas puede revelar asimetrías por tumefacción o atrofia muscular. En condiciones normales, la temperatura sobre la rodilla es algo menor que la del muslo, pero en contextos inflamatorios como la artritis, este patrón puede invertiste.

La palpación se realiza preferiblemente con el paciente en decúbito supino y con las rodillas completamente extendidas. Se exploran los bordes interno y externo de la interlínea femorotibial buscando dolor localizado o prominencias óseas, como puede verse en la artrosis y en las lesiones meniscales y ligamentosas o de la pata de ganso6. La tumefacción localizada delante de la rótula generalmente indica bursitis prepatelar. La bursitis mecánica es típica de trabajadores que pasan mucho tiempo de rodillas. Sin embargo, si la zona aparece caliente y eritematosa, debe excluirse la bursitis séptica (fig. 1) mediante aspiración. En el caso de la bursitis anserina, localizada sobre las inserciones de los músculos sartorio, grácil y semitendinoso en la porción proximal medial de la tibia, se produce un dolor intenso a la palpación local7.

Figura 1.

Bursitis séptica prepatelar derecha.

(Fondo de imágenes de la Sociedad Española de Reumatología).

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La presencia o no de tumefacción en la rodilla es un dato fundamental, ya que los derrames articulares se asocian a alteraciones estructurales internas. En el caso de una fractura osteocondral que ocasione hemartros, el derrame aparece de forma súbita, habitualmente en menos de una hora. En la artritis, la tumefacción suele ser blanda, fluctuante y dolorosa. En la artrosis es de consistencia variable, escasamente dolorosa y de curso crónico. Los síntomas de “bloqueo” son frecuentes en la artrosis y, en pacientes mayores, suelen deberse a cuerpos libres intraarticulares.

Debe movilizarse la rodilla en todo su recorrido articular. La limitación tanto de la flexión como de la extensión es sugestiva de una artritis o bien de una artrosis evolucionada. Cuando únicamente está limitada la flexión en grado severo debe sospecharse bursitis prepatelar. Además del recorrido articular, debe comprimirse la rótula y moverla a modo de cepillo en contacto con el fémur subyacente. El dolor con crepitación con esta maniobra del “cepillo rotuliano” puede indicar condromalacia rotuliana o artrosis femoropatelar8.

Ante exploración articular aparentemente normal con dolor persistente, debe considerarse el dolor referido o extraarticular. Es el caso de la coxartrosis, que puede provocar dolor irradiado hacia la rodilla, al igual que las radiculopatías lumbares, especialmente L3-L4, que también pueden presentarse con molestias en la cara anterior de muslo y rodilla.

Para detectar derrame articular puede utilizarse el “signo del peloteo rotuliano” en el que empujaremos la rótula del paciente en decúbito supino contra el fémur con una mano e inmovilizaremos la articulación lateralmente con la otra, buscando la presencia de peloteo articular (fig. 2). Ante sospecha de meniscopatía (dolor agudo o subagudo tras movimiento o giro), puede ser de ayuda el test de McMurray. Con el paciente en decúbito supino, realizaremos una flexión de la rodilla y colocaremos el pie en rotación externa o interna completa para posteriormente estirar progresivamente la rodilla manteniendo la rotación. La aparición de un chasquido asociado a dolor en la interlínea articular correspondiente, sugiere lesión meniscal9. Una regla mnemotécnica útil es la siguiente: el talón siempre señala hacia el lado del menisco lesionado.

Figura 2.

Exploración de la rodilla. Signo del peloteo rotuliano.

(Fondo de imágenes de la Sociedad Española de Reumatología).

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Además, el examinador debe inspeccionar la región poplítea buscando hinchazón local que pueda ser compatible con quiste de Baker. El quiste poplíteo es una distensión de la bursa situada entre los músculos gastrocnemio y semimembranoso, y se comunica con la rodilla10. Suele estar asociado con artrosis o artritis y, en algunos casos, puede romperse y provocar hinchazón de la pantorrilla simulando una tromboflebitis por la presencia de dolor, calor, eritema y tumefacción local.

Las pruebas complementarias aportan información clave para el diagnóstico diferencial, aunque no siempre son necesarias de inicio. La radiografía simple suele ser la primera prueba y debe incluir proyecciones anteroposterior y lateral, preferiblemente en carga y de ambas rodillas. Si se pretende descartar fractura, es aceptable radiografiar solamente el lado afecto. La radiografía permite confirmar la presencia de artrosis de rodilla, mediante hallazgos como estrechamiento del espacio articular, esclerosis subcondral y osteofitos (fig. 3), además de ayudar a evaluar la severidad y guiar la decisión quirúrgica. No obstante, el diagnóstico de gonartrosis suele ser clínico en mayores de 45 años11, por lo que guías como la NICE (National Institute for Health and Care Excellence) recomiendan limitar la radiografía a las presentaciones atípicas, progresión rápida o sospecha de diagnósticos alternativos como enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico o tumores. Ante sospecha de artritis por pirofosfato (pseudogota), es útil revisar radiografías previas de manos o sínfisis del pubis, que también son localizaciones típicas de condrocalcinosis (fig. 4).

Figura 3.

Radiografía de rodillas en carga, proyección anteroposterior donde se muestra gonartrosis bilateral.

(Fondo de imágenes de la Sociedad Española de Reumatología).

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Figura 4.

Condrocalcinosis en radiografía simple: meniscal (A), ligamento triangular del carpo (B) y sínfisis del pubis (C).

(Fondo de imágenes de la Sociedad Española de Reumatología).

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Si se presume patología meniscal o ligamentosa y la radiografía es normal, puede plantearse la resonancia magnética, pero su uso no está indicado en la evaluación inicial de la gonalgia. La ecografía musculoesquelética es una prueba a pie de camilla, de bajo coste, rápida, eficiente y que permite identificar derrames, bursitis, quistes de Baker, calcificaciones del cartílago por depósito de cristales, así como facilitar la artrocentesis12. Disponer de acceso rápido a la ecografía la convierte en prueba de primera elección ante un paciente con gonalgia.

Cuando la gonalgia se manifiesta como artritis aguda, la prueba a realizar en primer lugar es la artrocentesis, salvo contraindicaciones como la celulitis periarticular (por el riego de contaminar e infectar la articulación) o plaquetopenia grave. El estudio del líquido sinovial comienza con una valoración macroscópica: un líquido transparente sugiere un origen mecánico (como artrosis o meniscopatía), mientras que la turbidez indica inflamación y la apariencia purulenta debe hacer sospechar una artritis séptica (fig. 5). El recuento celular es igualmente determinante: menos de 2.000 células/mm3 en los líquidos no inflamatorios, entre 2.000 y 50.000 células/mm3 en inflamatorios y cifras superiores a 50.000 células/mm3 en infecciosos, aunque también pueden encontrarse en artritis microcristalinas, por lo que debe interpretarse con precaución13. En todos los casos se recomienda realizar tinción de Gram y cultivos para descartar infección, dado que la artritis séptica representa una urgencia diagnóstica y terapéutica. Así mismo, el análisis con microscopio óptico de luz polarizada permite identificar los cristales de urato monosódico o pirofosfato cálcico dihidratado14. Aunque la presencia de cristales es diagnóstica, no excluye la posibilidad de una infección concomitante, por lo que siempre debe mantenerse un alto índice de sospecha ante clínica compatible15. Así, el estudio del líquido sinovial consiste en obtener tres muestras para un diagnóstico correcto: 1) bioquímica (recuento celular), 2) microbiología, 3) microcristales.

Figura 5.

Los tres tipos principales de líquido sinovial: mecánico (A), inflamatorio (B) y séptico (C).

(Fondo de imágenes de la Sociedad Española de Reumatología).

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Otros estudios analíticos en la gonalgia, aparte del líquido sinovial, deben individualizarse según la sospecha clínica inicial. En casos sugestivos de artritis inflamatoria, se recomienda realizar hemograma, bioquímica básica, reactantes de fase aguda (proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular) y sedimento de orina. La presencia de leucocitosis y neutrofilia pueden orientar hacia una artritis séptica, aunque en ocasiones esto también ocurre en la artritis microcristalina. En la sospecha de gota es útil revisar el historial de uricemias del paciente, ya que pueden ser normales en la fase aguda16. En el hemartros, están indicados el recuento de plaquetas y los estudios de coagulación. Los hemocultivos son obligatorios si se sospecha artritis séptica y, al igual que el cultivo del líquido sinovial, deberían preceder a la prescripción de antibioterapia17.

Para orientar el diagnóstico y la derivación, si procede, nos ayudan la forma de presentación, los síntomas acompañantes, la afectación de más de una articulación y la exploración. El dolor monoarticular crónico de rodilla orienta en primer lugar a gonartrosis. La presentación aguda con hinchazón y cojera orienta a una artritis y es una urgencia médica, precisando artrocentesis, especialmente si se trata del primer episodio. Cuando la exploración de la rodilla es completamente normal en presencia de clínica significativa, es conveniente volver a interrogar al paciente sobre dolor de tipo neuropático (dolor punzante o quemante con o sin parestesias) como una ciatalgia. Igualmente, explorar la cadera ipsilateral descartando afectación coxofemoral.

Podemos considerar que un paciente debe ser derivado o, al menos, estudiado con prioridad, cuando hay sospecha de artritis, siendo la artrocentesis y el estudio del líquido sinovial fundamentales en este contexto.

En el caso de afectación de ambas rodillas, de nuevo importa el tiempo de evolución y la discapacidad, así como los síntomas acompañantes. El dolor crónico de tipo mecánico orienta a gonartrosis, mientras que la presentación aguda puede sugerir una artritis por pirofosfato. Cuando la gonalgia del anciano forma parte de un dolor poliarticular, el abanico de posibilidades diagnósticas abarca desde la artrosis primaria generalizada, con afectación típica en ambas rodillas, dedos de manos y columna18 hasta la polimialgia reumática o la artritis reumatoide del anciano. En estas últimas, la discapacidad para vestirse o asearse es típicamente matutina, mejorando lo largo del día19,20. Otras artropatías inflamatorias del anciano incluyen la artritis por depósito de cristales y el síndrome RS3PE (Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema). Respecto a las artritis asociadas a cristales, la artritis por pirofosfato (pseudogota) puede a veces cursar con oligoartritis o poliartritis, siendo más raro en la gota21. El síndrome RS3PE es una entidad propia del anciano caracterizada por poliartritis simétrica seronegativa con edema con fóvea en manos y pies en “guantes de boxeo”. Suele tener buena respuesta a corticoides y puede tratarse de una manifestación paraneoplásica22. En la figura 6 se muestra una propuesta de algoritmo ante la gonalgia del anciano.

Figura 6.

Propuesta de algoritmo diagnóstico terapéutico ante un caso de gonalgia en el anciano.

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