Siempre digo, y mantengo, que la persona que “salva más vidas” en el sistema sanitario es la enfermera de pediatría. No la busquemos en los periódicos, fascinados por tecnología puntera y costosa. Ella, con su buen hacer y su perseverancia, consigue altas coberturas de vacunación infantil, por encima de otros países donde la vacunación es obligatoria, de forma que se han eliminado lacras incapacitantes y disminuido morbilidad y mortalidad.
Hoy en España un especialista en pediatría puede no haber visto un solo caso de sarampión en toda su vida.
La vacuna como acción preventiva se aplica a población sana. Debemos ser mucho menos tolerantes con sus efectos adversos y valorar el balance beneficio/riesgo con mayor rigor.
VaricelaLa varicela es una de las enfermedades exantemáticas infantiles, benigna y autolimitada, con escasas complicaciones. Está producida por el virus varicela-zóster (VVZ). Su padecimiento en la edad adulta es más grave por sus posibles complicaciones.
En España desde 2005 se vacuna contra la varicela dentro del calendario vacunal. La estrategia inicial era ponerla entre los 10 y los 14 años a aquellos niños susceptibles (10% a esa edad). El objetivo era disminuir la incidencia de la enfermedad en edades en que las complicaciones son más graves y con mayor mortalidad.
En 2016 se incorporó al calendario vacunal infantil1. El virólogo ya fallecido, Francisco Salmerón García, jefe de la División de Productos Biológicos y Biotecnología de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), uno de los mejores expertos en vacunología de nuestro país, expuso sus dudas ante el cambio de estrategia de la vacunación. Argumentaba lo benigno de la enfermedad, el desconocimiento sobre la duración de la inmunidad, el peligro de desplazar la enfermedad a edades donde las complicaciones eran mayores y las predicciones de modelos matemáticos sobre un aumento de la incidencia de herpes zóster (HZ) tras la vacunación.
En 2019 la vacunación de la varicela se amplía finalmente a todas las personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad.
Estamos tratando un riesgo propio y, si la vacuna tiene capacidad para crear inmunidad de grupo, un riesgo ajeno. En caso de contraindicación individual para recibir una vacuna la persona ve disminuido su riesgo de enfermar gracias a la vacunación de los de su entorno al dificultar la transmisión del virus. En el caso de la varicela la vacunación puede conseguir esa inmunidad de grupo. Esta externalidad positiva y la buena tolerancia a la misma justificarían buscar una alta tasa de vacunación.
La incidencia de la varicela en España ha disminuido y la mortalidad prácticamente no ha variado con la vacunación, con lo que su letalidad sí ha aumentado, como puede verse en la tabla 1. La incidencia del HZ va en aumento con la única interrupción del año pandémico 2020 de COVID-19.
Incidencia, mortalidad y letalidad de la varicela desde 2005 a 2023
| Año | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | 2022 | 2023 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tasa de incidencia | 331,3 | 397,5 | 338,7 | 250,9 | 288,8 | 343,0 | 302,5 | 308,3 | 311,5 | 345,5 | 384,3 | 354,1 | 164,0 | 129,7 | 97,8 | 28,8 | 18,1 | 20,1 | 20,5 | |
| Mortalidad | 10 | 12 | 6 | 5 | 7 | 7 | 11 | 10 | 4 | 3 | 3 | 4 | 4 | 9 | 10 | 9 | 5 | 5 | 6 | |
| Tasa de mortalidad | 0,23 | 0,27 | 0,13 | 0,11 | 0,15 | 0,15 | 0,23 | 0,21 | 0,08 | 0,06 | 0,06 | 0,09 | 0,09 | 0,19 | 0,21 | 0,19 | 0,11 | 0,11 | 0,10 | |
| Letalidad | 6,8 | 6,8 | 3,9 | 4,3 | 5,2 | 4,3 | 7,7 | 6,9 | 2,7 | 1,9 | 1,7 | 2,4 | 5,2 | 14,8 | 21,7 | 65,8 | 58,5 | 52,3 | 51,0 |
Tasa de incidencia: número de casos de varicela por cada 100 000 habitantes y año.
Mortalidad: número de muertes por varicela en el año correspondiente.
Tasa de mortalidad: número de muertes por varicela por cada 100 000 habitantes y año.
Letalidad: número de muertes por varicela entre los casos de varicela (muertes por varicela por 100 000 casos de varicela).
Fuente: Varicela en España, 1997-2023. Análisis preliminar del impacto de la vacunación universal en la infancia. Boletín epidemiológico semanal1.
Elaboración propia.
En 2007 se registraron 6 muertes entre los 153 099 casos de varicela (3,91 fallecidos por cien mil), y en 2023 también 6 muertes pero entre los 11 771 casos (50.97 fallecidos por cien mil).
Herpes zósterEl HZ es una enfermedad producida por el mismo VVZ que reaparece tras estar latente en el organismo después de la primoinfección causante de la varicela. Con motivo de la vacunación de varicela está sometida a un seguimiento especial desde 2007 y es una enfermedad de declaración obligatoria, pero la desigual fuente de información complica su seguimiento2.
Entre 2014 y 2022 se estima una tasa media de incidencia anual de 413 casos por 100.000 habitantes (386 en 2014 y 446 en 2022: un aumento del 15,54%; entre 2014 y 2019 un 2,4% anual).
Se dice que aparece cuando hay un descenso de la inmunidad celular y eso es así indudablemente en pacientes inmunocomprometidos, pero muchas veces en la clínica lo vemos brotar sin causa aparente que lo justifique. Posiblemente una inmunosenescencia que no se detecta en la práctica. Tiene un claro patrón epidemiológico estacional con predominio en agosto y otro pico menor en marzo y abril, que no concuerda con cambios inmunológicos. Su incidencia aumenta con la edad y es mayor en mujeres (60%).
Un 15-20% de infectados por VVZ desarrollarán un HZ a lo largo de su vida. De ellos un 10-15% continuarán con dolor 90 días después de la desaparición de las vesículas.
Es una enfermedad autolimitada, raramente recidivante y sus principales complicaciones son la neuralgia postherpética (NPH) y la afectación de la rama oftálmica del nervio trigémino.
Sus lesiones tienen capacidad para transmitir la varicela.
Vacunas para herpes zósterZostavax®Vacuna de virus vivos, aprobada en la Unión Europea en 2006, indicada para la prevención del HZ y la NPH relacionada con HZ en personas de 50 años de edad o mayores.
En 2014, once sociedades científicas participaron en el primer Documento de Consenso sobre la prevención del HZ, seis de las cuales tenían algún tipo de propaganda del laboratorio en la portada de su página web. En enero de 2014 en prensa titulaban: “Una vacuna previene el 50% del herpes zóster. Once sociedades científicas recomiendan la aplicación de esta medicación preventiva a partir de los 60 años”.
Al revisar los datos del estudio SPS3 vemos que de 19254 vacunados, 315 habían padecido un HZ, mientras que lo habían padecido 642 de 19247 personas del grupo placebo. Efectivamente, una reducción cercana al 50%. Pero se trata de 5,4 casos/1000 personas/año frente a 11,1 casos en el grupo placebo. Se evitan 5,7 casos por cada 1000 personas/año lo que se traduce en una eficacia del 0,57% (5,7/1000).
Esta vacuna ya no está disponible en España y fue retirada en Estados Unidos por su baja eficacia. Este año ha saltado de nuevo a los titulares de prensa por la publicación en Nature del hallazgo de una disminución de la demencia4. La gente demanda en la consulta la vacuna sin saber que se trataba de una vacuna ya no disponible y sin indicación para la prevención de la demencia. No se ha hablado más sobre ello en los medios de comunicación.
Esta historia nos hace pensar en el papel de las sociedades científicas y de los medios de comunicación en la promoción de los medicamentos y el interés comercial que hay detrás de ello.
Shingrix®Disponible en España desde 2021. Esta vacuna contiene glicoproteína E como componente antigénico del virus de la VVZ. Indicada para la prevención del HZ y NPH en adultos a partir de los 50 años de edad y de los 18 años cuando existe un mayor riesgo de HZ. Su uso debe estar basado en las recomendaciones oficiales5. Diseñada para inducir respuestas inmunes humorales y celulares antígeno-específicas en individuos con inmunidad preexistente frente al VVZ. Se empezó a vacunar por la cohorte nacida en 1957, ampliándose a las cohortes entre 66 y 80 años, empezando por la población que cumple 80 años.
Para medir su eficacia en mayores de 50 años se hicieron dos estudios: uno en mayores de 50 años y otro en mayores de 70 años. Se encontró una eficacia del 91,09% en el análisis de los resultados agrupados de ambos estudios con una mediana de seguimiento de cuatro años: 50 casos/10600 vacunados y 562 casos/16692 no vacunados.
La tasa de incidencia por mil personas año fue de 0,87 en el grupo vacunado y 9,77 en el grupo placebo. Esto supone que se evitan 8,90 casos por cada mil personas año: eficacia de 0,89%.
Respecto a la NPH en el análisis de datos agrupados la eficacia es del 88,76%, sin diferencia significativa en mayores de 80 años, y una reducción de la tasa de incidencia de 1 por cada 1000 personas año (1,7/1000-0,7/1000). Se evita un caso por cada 1000 personas año: eficacia 1/1000 (0,1%).
En cuanto a la demencia, esta vacuna también ha promovido un estudio para determinar la asociación entre vacunación y demencia o el deterioro cognitivo leve, cuyo informe final estaba previsto para el 31/07/2025. Sus datos preliminares fueron expuestos en Alzheimer's Association International Conference 2024
En particularSabemos que la vacuna contra el HZ reduce la incidencia de HZ en mayores de 50 años y NPH entre los 50 y 80 años, pero evitamos pocos casos de ambas cada año. Desconocemos la duración de la inmunidad, aunque se mantiene a los diez años de la vacunación.
Actualmente la vacuna es el único medio de prevención del que disponemos para el HZ y la NPH.
Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia fueron: dolor en la zona de inyección (68,1% total/dosis; 3,8% graves/dosis), mialgia (32,9% total/dosis; 2,9% graves/dosis), fatiga (32,2% total/dosis; 3,0% graves/dosis) y cefalea (26,3% total/dosis; 1,9% graves/dosis). La mayoría de estas reacciones fueron de corta duración (mediana de la duración de 2 a 3 días). Las reacciones notificadas como graves duraron de 1 a 2 días5.
Se está estudiando una posible protección sobre la demencia. El informe estaba previsto para el 31/05/2025, pero se ha retrasado hasta el 19/09/2025.
Las publicaciones sobre estudios de resultados están mediadas por el laboratorio fabricante, con financiación y participación en los mismos.
Hay estudios en curso sobre la eficacia a largo plazo (informe final previsto para 14/10/2032), seguridad (informe final 23/03/2026 y 05/08/2026), en embarazo en mujeres inmunodeprimidas o inmunodeprimidas de entre 18 y 49 años de edad (30/04/29). Todos ellos patrocinados por el laboratorio fabricante y hechos en Estados Unidos.
En generalLa vacuna es uno de los mayores logros en nuestra historia. La humanidad ha visto desaparecer una enfermedad, su erradicación. Una de las actuaciones de mayor impacto en salud pública. Su bondad nos hace olvidar que las vacunas son medicamentos y como tales tienen indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios. Más no siempre es mejor6. Cualquier actividad preventiva se vuelve incuestionable y llena nuestras consultas generando sobrediagnósticos y sobretratamientos.
Para decidir sobre la incorporación de una vacuna al calendario hay que tener en cuenta aspectos como la magnitud del problema, su vulnerabilidad, la aceptación social y la eficacia de la vacuna. Esta eficacia puede medirse en términos relativos, que exageran los efectos, o en términos absolutos, que muestran mejor el beneficio de la intervención al tener en cuenta la incidencia de la enfermedad. No hay un umbral de eficacia que por sí solo indique la vacunación en un grupo poblacional; depende de los objetivos buscados.
Las vacunas, como cualquier medicamento, deben usarse siguiendo la ficha técnica aprobada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). En todas ellas dice que han de administrarse según las recomendaciones oficiales. Su uso fuera de estas recomendaciones genera inequidad y puede poner en peligro a grupos vulnerables. Las sociedades científicas deberían ser independientes económicamente de la industria farmacéutica para evitar sesgos por conflictos de intereses. Las vacunas se suministran de forma gratuita cuando están indicadas siguiendo las recomendaciones oficiales.
En España las vacunas no son obligatorias, pero gracias al trabajo de los profesionales, especialmente las enfermeras de pediatría, se consiguen coberturas vacunales superiores a las de otros países donde sí son obligatorias.
En España no hay vacunas obligatorias, si bien en caso de epidemia, enfermedad transmisible o riesgo para la salud pública en aquellas vacunas que produzcan efecto rebaño la ley permite la vacunación obligatoria. Por otro lado, la “Ley de autonomía del paciente7”, en vigor desde el 16 de mayo de 2003, permite el rechazo del paciente al tratamiento y obliga a que, con carácter general, el paciente consienta previamente cualquier actuación en el ámbito sanitario tras recibir información adecuada. Piense el lector si este extremo se cumple a la hora de poner las vacunas.
Dudas por resolver¿Existe algún patrón inmunitario que explique el patrón estacional del HZ? ¿La aparición de la enfermedad está ligada a otros factores? Al no tratarse de una enfermedad contagiosa, ¿se ve favorecida por la infección de otros virus?
¿La disminución en la incidencia en 2020 se debe a una menor circulación de virus en general o a una disminución en la consulta por el confinamiento?
¿Por qué si la incidencia y las hospitalizaciones por varicela han disminuido drásticamente con la vacunación se mantiene una cifra similar de fallecidos?
