Los iSGLT-2 actúan a nivel renal reduciendo la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal, incrementando su excreción urinaria, disminuyendo la glucemia y produciendo efectos adicionales como pérdida de peso, reducción de la presión arterial y natriuresis.

Actualmente, existen cuatro iSGLT2 aprobados por la EMA: dapagliflozina, empagliflozina, canagliflozina y ertugliflozina, con indicaciones que abarcan la DM2, IC y ERC; su financiación y uso están sujetos a los criterios del Sistema Nacional de Salud.

Todos los iSGLT-2 están indicados en DM2 insuficientemente controlada en combinación con dieta y ejercicio en adición a otros fármacos antidiabéticos o en monoterapia si hay intolerancia a la metformina; la reducción de la glucemia es moderada (disminución de HbA1c de 0,6–0,9% en monoterapia) y depende de la función renal.

Dapagliflozina y empagliflozina, están indicados en insuficiencia cardiaca, fracción de eyección preservada o reducida y con niveles plasmáticos elevados de NT-proBNP; mostraron una reducción de eventos respecto a PBO en la variable combinada principal (hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte por causa cardiovascular).

Dapagliflozina y empagliflozina, están indicados en enfermedad renal crónica; mostraron una reducción de eventos respecto a PBO en la variable combinada principal (progresión de la enfermedad renal crónica o muerte cardiovascular).

Los efectos adversos más comunes son infecciones genitales micóticas, infecciones urinarias leves, mareos por hipotensión e hipovolemia y descenso transitorio del filtrado glomerular (precoz, reversible y no implica daño renal). Se desconocen los datos de seguridad a largo plazo sobre los efectos de la glucosuria prolongada.

Efectos adversos relevantes y precauciones: cetoacidosis euglucémica (suspensión ante cirugía, ayuno o enfermedad aguda); insuficiencia renal aguda (evitar en hipovolemia o uso concomitante de AINE o diuréticos); riesgo de amputación (precaución en neuropatía o vasculopatía periférica); riesgo de fractura (precaución ancianos, hipotensión e hipovolemia); gangrena de Fournier.

El seguimiento clínico debe incluir la monitorización de peso corporal, presión arterial, síntomas de hipotensión o deshidratación, parámetros glucémicos (HbA1c, glucemia), función renal (creatinina y TFGe), balance hidroelectrolítico y signos de infección o cetosis; se recomienda reevaluar la función renal y la tolerancia al fármaco al mes del inicio y posteriormente de forma anual.

El lugar terapéutico de los iSGLT2 va más allá del control glucémico en la DM2, con beneficios cardiovasculares y renales; para optimizar su uso seguro son esenciales: individualización, corrección previa del volumen, monitorización renal periódica, suspensión temporal en situaciones de estrés metabólico y educación del paciente.

Aunque se ha observado una reducción en los eventos cardiovasculares en pacientes con comorbilidad, la evidencia sobre la seguridad a largo plazo, especialmente en personas sin enfermedad cardiovascular o renal establecida, sigue siendo limitada.