La psoriasis (Ps) es una enfermedad de etiología multifactorial, con un importante componente genético, y de patogenia inmune. Se han evidenciado mutaciones en los genes de la cornificación epidérmica tardía y de determinados HLA relacionados con la inmunidad1,2. Se han identificado, igualmente, más de 60 loci de susceptibilidad como el PSORS1. Sobre esta base genética influirían factores ambientales y psicológicos cuya interacción daría como resultado la inflamación (eritema) y la hiperproliferación de queratinocitos (mayor grosor epidérmico y descamación) típicas de la psoriasis3.

Se considera una enfermedad inflamatoria sistémica ya que, en un 15-20% de los casos se asocia a artritis. También se asocia con otras comorbilidades como la enfermedad de Crohn, enfermedades cardiovasculares y síndrome metabólico (dislipemia, diabetes, obesidad)4,5, especialmente los casos graves. Además, puede causar trastornos psicológicos como depresión o ansiedad6. Todo ello tiene una importante repercusión sobre la calidad de vida, que algunos pacientes equiparan a la de la cardiopatía isquémica o el cáncer de mama7,8.

La Ps está reconocida por la OMS como “enfermedad grave, no transmisible”. Su elevada prevalencia representa una sustancial carga para la sanidad pública mundial9. Entre los factores desencadenantes destacan las infecciones, el estrés, los climas fríos, el exceso de alcohol y el tabaco, mientras que mejora con la tranquilidad, el sol y la humedad ambiental. También aparece Ps por los traumatismos o el rascado (fenómeno de Köebner) o por medicamentos como β-bloqueantes, antipalúdicos, litio, antibióticos (especialmente tetraciclinas), AINE e interferones10.

La Ps afecta a entre un 1 y un 3% de la población mundial. Se estima que aproximadamente 125 millones de personas en todo el mundo la padecen11. En un estudio poblacional realizado en Lleida sobre la base de datos conjunta de Atención Primaria/Hospital Universitario Arnau de Vilanova se estimó una prevalencia del 1,72% de los cuales el 7,27% tenían formas moderadas-graves (≥ 10% de la superficie corporal)12. Puede comenzar a cualquier edad, pero la máxima incidencia se produce entre los 20 y 35 años. La padecen por igual hombre y mujeres13.

La más frecuente es la Ps vulgar o en placas (75%), que incluye la flexural o inversa (pliegues inguinales/interglúteo), la psoriasis en gotas o guttata, que representa aproximadamente un 24%, mientras que el 1% restante se reparte entre la eritrodermia (> 90% de la piel afectada) y las diferentes formas de psoriasis pustulosa13.

La psoriasis vulgar se manifiesta en forma de placas eritematosas circulares u ovaladas, bien delimitadas, que producen abundante descamación blanco-nacarada. Suele afectar los codos, las rodillas, las superficies de extensión de las extremidades, la zona lumbosacra y el cuero cabelludo, mientras que la psoriasis guttata se caracteriza por pequeñas pápulas eritematodescamativas diseminadas por todo el tegumento14.

Para escoger el tratamiento se utilizan los criterios de gravedad (tabla 1). La National Psoriasis Foundation (NPF) recomienda utilizar el porcentaje de superficie cutánea afecta o BSA (Body Surface Area). Los objetivos terapéuticos de la NPF son alcanzar un BSA<1% en la fase inicial y conservarlo durante el mantenimiento, y un régimen de visitas de seguimiento cada 6 meses15, aunque de manera flexible según las necesidades del paciente. Para la Atención Primaria proponemos una modificación del PGA (Physician Global Avaluation, valoración global del médico)16, incorporando el BSA. A simple vista, podemos clasificar la psoriasis como leve si afecta menos del 5-7% de la superficie corporal (la palma de la mano del paciente, sin los dedos, representa un 1% de dicha superficie). Se considera moderada cuando afecta entre el 5-7 y el 12% y grave cuando la afectación es mayor. También se ha de tener en cuenta la localización de las lesiones (afectación de la cara, las manos o los genitales), que las lesiones sean muy sintomáticas (prurito, dolor, sangrado) o que el paciente tenga un importante deterioro emocional17, que hacen subir un grado la intensidad. La evaluación siempre se ha de completar con un test de calidad de vida como el DLQI (tabla 2), un cuestionario informado por el paciente, considerado tan fiable como el PGA, para calibrar la gravedad de la psoriasis debido a su solidez, simplicidad y facilidad de uso18.

Las redes sociales están llenas de desinformación acerca de la psoriasis. Se habla de la “culpabilización” de la víctima y se preconiza el papel de la higiene, del contagio y la “vacunación”, se difama la terapia convencional y se validan tratamientos y dietas “naturales” y la “curación” de la enfermedad, por parte de celebridades. Los médicos de familia deben ser conscientes del contenido de la desinformación en línea y combatirla con información basada en la evidencia para optimizar los resultados de salud de los pacientes con psoriasis19.

En la primera visita se debería comentar que las decisiones terapéuticas dependen de dicha gravedad, incluyendo el impacto en la calidad de vida. Es preferible que la decisión sea compartida entre el médico y el paciente para mejorar la adherencia.

En una encuesta a 93 pacientes se constató que la media de la adherencia al tratamiento tópico fue baja, de solo el 50-70%. Los resultados fueron aún peores en los pacientes tratados con corticoides tópicos (CT) (del 40%) debido a la “corticofobia”20. La adherencia depende también de la rapidez de acción, la frecuencia de las aplicaciones, la denominada “fatiga tópica”, la ausencia de objetivos claros del tratamiento21. Mejora si se establece una buena relación médico-paciente o se facilita un acceso rápido o un teléfono o e-mail de contacto para los brotes22.

También es importante el vehículo (tabla 3). En la mayoría de las localizaciones de la psoriasis se utilizan las pomadas, que retienen la humedad de la piel y facilitan la penetración de los principios activos. En la cara y los pliegues se prefieren las lociones y las cremas, menos densas y más aceptables cosméticamente, aunque con penetrabilidad más baja. Los ungüentos se reservan para las manos y los pies ya que, al ser más grasos y persistir más tiempo en la capa córnea, liberan de forma gradual el fármaco que transportan. Las lociones, las soluciones y los geles son más apropiados para la psoriasis del cuero cabelludo, pero tienen un mayor contenido hidroalcohólico y se evaporan con facilidad23–25.

Existen otros vehículos como el champú (se deja actuar durante 15 minutos) o la espuma (no grasa de propionato de clobetasol al 0,05% o grasa de una combinación fija de dipropionato de betametasona con calcipotriol). Con estas nuevas formulaciones, se han realizado algunos estudios de corta duración (4 semanas), en los que se comprobó que la placa diana se había blanqueado o casi en el 80% de los casos con el champú26,27 y en alrededor del 50% de los pacientes con la espuma28. La espuma de dipropionato de betametasona y calcipotriol (DB/Cal) proporciona una sobresaturación de las sustancias activas, que favorece una mayor penetración y biodisponibilidad29. Recientemente se ha comercializado una combinación fija de DB/Cal en crema con una buena cosmeticidad que facilita la adherencia30,31.

En una encuesta sobre los vehículos, realizada por la National Psoriasis Foundation (NPF) en 2022, los pacientes dijeron preferir las cremas O/W (75,7%), seguidas de las espumas (70,8%), los geles (48,7%), las soluciones (42,8%) y los ungüentos (16,5%). Lo más valorado fue la “sensación de la aplicación en la piel” (55,2%), que no mancharan (49,9%), la absorción rápida (46,7%), la facilidad de aplicación (28,5%), la ausencia de olor desagradable (22,4%) y la ausencia de escozor o quemazón (10%)32.

Las publicaciones acerca del tratamiento de la Ps leve están monopolizadas por los CT y los análogos de la vitamina D3, mientras que unas pocas se refieren a los inhibidores tópicos de la calcineurina (ITC), el tazaroteno (TAZ) (un retinoide tópico) y el tapinarof (no comercializado en Europa)33,34. Casi han desaparecido los artículos sobre los alquitranes y la antralina, de contrastada eficacia por su uso durante más de 100 años, pero con una adherencia muy baja porque huelen, manchan la piel y la ropa, y pueden irritar la piel, aunque el riesgo de efectos adversos (EA) sistémicos en la vida real es prácticamente nulo, lo que los hace adecuados para el tratamiento en niños y embarazadas. Se suelen reservar para el tratamiento de la psoriasis refractaria, antes de iniciar un tratamiento sistémico (tabla 4)35.

En caso de psoriasis moderada, la terapia tópica es complementaria. El tratamiento principal es fototerapia UVB, retinoides orales (acitretina, el menos tóxico de los tratamientos sistémicos, excepto en mujeres embarazadas), o metotrexato (el más experimentado), mientras que en las formas graves pueden ayudar a la PUVA-terapia (psoralenos y UVA), la ciclosporina o los medicamentos biológicos36–38.

Siempre hemos de tener en cuenta que los fármacos tópicos han de atravesar la epidermis, cuyo espesor es de 60-80μm (0,06-0,08mm, menos que un papel de fumar) excepto en palmas y plantas39. Actúan en la dermis donde se localiza la inflamación y donde se ubican los capilares sanguíneos, por lo que cualquier tratamiento tópico puede tener repercusiones sistémicas cuando se aplica en una superficie cutánea extensa (BSA>10%).

El tratamiento se planifica en dos fases: inducción a la remisión que por lo general dura de 8 a 12 semanas; y mantenimiento de la misma.

Durante las visitas de seguimiento es importante hacer nuevos PGA (preferiblemente con fotografías) y DLQI que facilitarán los comentarios con el paciente. Preguntar también sobre el grado de cumplimiento de la medicación (adherencia), si está satisfecho con su eficacia o desea un cambio de fármaco o modificar el vehículo. También podemos responder a preguntas o dudas que surjan sobre la seguridad de los fármacos y se pueden discutir las diferentes estrategias del tratamiento a largo plazo. Lo más importante en el manejo de la psoriasis es mantener al paciente bien informado. El médico debe ser empático, dedicarle el tiempo necesario y explicarle en qué consiste la enfermedad y sus tratamientos. Que no tiene cura y que el principal objetivo es obtener el control de la enfermedad, su blanqueamiento8.

No existen directrices internacionales claras sobre el tratamiento a largo plazo de la Ps. Se ha de planificar un tratamiento de mantenimiento que sea efectivo, con pocos EA y que disminuya el riesgo de recurrencias. Se pueden seguir estrategias como la “reducción gradual”, el tratamiento intermitente “reactivo” (según se precise), el tratamiento “rotatorio” o “secuencial” con más de un fármaco o la terapia continua “proactiva”96.

Si se trata de un primer brote, tras el tratamiento intensivo, lo aconsejable es realizar una reducción gradual en la frecuencia de uso (pasar a tratamiento a días alternos, luego 2 días en semana y finalmente suspender el tratamiento). También se puede instaurar en caso de un paciente que tenga brotes muy espaciados (p. ej., 1 o 2 brotes al año). Discutiremos la relación riesgo/beneficio, recomendaremos crema hidratante y baños de sol en caso de fototipos altos, evitando las horas de máxima insolación. Algunos de estos pacientes están suficientemente controlados con un tratamiento intermitente, reactivo, durante años. Otros tienen una historia de varios brotes al año o le aparecen las lesiones pocos días después de suspender el tratamiento. Esto ocurre más habitualmente con el tratamiento con CT. Son pacientes que requieren un tratamiento casi continuado “proactivo”97.

Los CT son seguros si se utilizan por períodos cortos de tiempo (según el prospecto no se debería sobrepasar las 4-6 semanas seguidas), aunque se precisan de 8 a 12 semanas para conseguir los objetivos terapéuticos en la Ps en placas (PGA=0-1, blanqueamiento o casi). El problema es que en muchas ocasiones la psoriasis reaparece en menos de 1 mes o, peor aún, puede haber un rebote (en un 6% reaparece con una mayor extensión de la psoriasis que antes del tratamiento)54.

En los últimos años se ha introducido el tratamiento “proactivo”, consistente en un tratamiento de mantenimiento con CT 2 veces en semana (p. ej., lunes y jueves o los fines de semana) y los otros 3-5 días alguno de los otros tratamientos disponibles (análogos de la vitamina D, retinoides tópicos, alquitranes, antralina SCT)98,99. Es recomendable evitar los CT diarios a largo plazo, para reducir los EA.

Para el tratamiento proactivo también se ha preconizado la combinación DB/Cal. Se demostró su eficacia en un ECA de 52 semanas que incluyó 828 pacientes, en el que entre el 69% y el 74% de los pacientes del grupo tratado con DB/Cal una o dos veces al día alcanzaron un estado de blanqueado o casi en comparación con el 27% de los pacientes tratados con el vehículo (P<0,001)100. El metanálisis de una revisión sistemática concluyó que la probabilidad de éxito terapéutico del combinado DB/Cal fue dos veces mayor que con la monoterapia con análogos de la vitamina D101.

También se evaluó la espuma DB/Cal dos veces por semana como tratamiento a largo plazo (52 semanas). En un ECA, 545 pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria, a doble ciego, para recibir tratamiento proactivo dos veces por semana con espuma DB/Cal (n=272) o reactivo (espuma solo; n=273), con rescate con espuma DB/Cal una vez al día durante 4 semanas en caso de recaída. Completaron el ensayo 251 pacientes (46,1%, 53,9% lo abandonaron). La mediana de tiempo transcurrido hasta la primera recaída fue de 56 días con el tratamiento proactivo y 30 días con la terapia reactiva (el tratamiento proactivo proporcionó 41 días adicionales de remisión) (p<0,001). Igualmente se redujeron el número de recaídas por año (3,1 con la terapia proactiva y 4,8 con la reactiva)102.

Alternativamente también se puede utilizar por separado el DB o el PC (fase inicial a diario, hasta conseguir los objetivos terapéuticos) seguido de DB o PC 2 días por semana y calcipotriol los otros 5 días en la fase de mantenimiento, para reducir el costo del tratamiento81.

En los ensayos a largo plazo no se han detectado EA significativos y los resultados son similares a los obtenidos en las primeras semanas99,103.

Se incluye un algoritmo terapéutico (tabla 6) según la gravedad de la psoriasis que se puede aplicar desde Atención Primaria.

Además de la efectividad clínica también se han de tener en cuenta factores económicos ya que se trata de una enfermedad de por vida. Existe una gran variabilidad en el precio de cada compuesto, desde las cremas de propionato de clobetasol 0,05% o de dipropionato de betametasona 0,5% que cuestan poco más de 2 € y el calcipotriol, el tazaroteno y los ITC que cuestan unos 20 €, mientras que el fármaco que combina DB/Cal en gel, crema o espuma cuesta unos 45 €, todos ellos PVP. Las formulaciones magistrales de alquitrán o antralina tienen un PVP variable que depende de la farmacia que los prepare. Hemos de tener en cuenta las políticas de reembolso de cada país, en las que también hay una amplia variabilidad. En España, los fármacos que combinan DB/Cal tienen aportación reducida en la prescripción por el sistema público de salud.

Además del tratamiento dermatológico es igualmente importante recomendar tratamientos complementarios como productos para la higiene de la piel, cremas hidratantes y una buena alimentación y ejercicio para combatir la obesidad. El cuidado de la piel es necesario tanto en la fase aguda como para el mantenimiento durante el proceso de cicatrización en los períodos asintomáticos. Para la higiene se deben usar jabones suaves o sustitutos del jabón (“syndet”) con un pH neutro o ligeramente ácido, como el de la piel normal, y se recomienda evitar los antisépticos, ya que pueden irritar la piel. El uso de hidratantes es un estándar internacionalmente aceptado como complemento al tratamiento de la psoriasis8. Los pacientes solicitan una terapia adicional para mejorar algunos síntomas como el prurito, la descamación y la elasticidad de la piel. Varios estudios han reportado anomalías en la barrera epidérmica en lesiones de psoriasis. La alteración de la función barrera facilita el paso de químicos ambientales que pueden promover la liberación de mediadores proinflamatorios y favorecer el desarrollo de un brote de Ps. Las cremas hidratantes utilizadas contienen habitualmente ceramidas, urea, agentes queratolíticos, sales de zinc o niacinamida104. También se usa la vaselina, especialmente para las lesiones palmoplantares. Cualquiera de ellos mejora la pérdida transepidérmica de agua (TEWL, TransEpidermal Water Loss) y la hidratación del estrato córneo, facilitando la penetración de los fármacos y mejorando la elasticidad de la piel, uno de los síntomas molestos para los pacientes con psoriasis105. En otro estudio se comprobó que la aplicación de productos hidratantes reducía la frecuencia de las recaídas, facilitaba el mantenimiento de la mejoría obtenida y mejoraba la descamación y la sequedad cutánea106. Estudios más recientes que aplicaron hidratantes con ceramidas mostraron que las placas de psoriasis se vuelven más suaves y mejora la absorción de tratamientos tópicos107. Con las hidratantes mejora el aspecto de la piel que, además, se vuelve más elástica y se restablece la barrera cutánea.

Ahora bien, bajo el término de “hidratantes” se incluyen términos como el de “humectantes”, “emolientes” u “oclusivos”, sin que exista acuerdo entre médicos y farmacéuticos sobre las propiedades diferenciales de estos productos, hasta el punto de que estos términos se usan indistintamente. También existen discrepancias sobre cuál de ellos usar en cada caso, cuándo, dónde y cómo utilizarlos ni se ha encontrado una evidencia científica clara de que existan diferencias significativas en su efectividad. Al final, en la elección de una hidratante a menudo se tienen en cuenta factores poco predecibles como el precio, la preferencia del médico y, sobre todo, la del paciente, que tiene en cuenta las “sensaciones” que le producen en la piel lo cual es completamente subjetivo108. Nosotros utilizamos el término “hidratante” para referirnos a cualquiera de las mezclas de agua y grasas utilizada para retener la humedad y evitar la pérdida transepidérmica de agua (Transepidermal Water Loss, TEWL) y, al mismo tiempo mejorar la elasticidad, la sequedad y la descamación de la piel. Siguiendo este criterio, existen productos en los que la cantidad de agua predomina en la mezcla, es superior al 70% (mezclas O/W), lo que correspondería a las “leches” (hidratantes más fluidas, más fácilmente aceptable para superficies extensas, pero con menor capacidad hidratante, ya que la parte acuosa se evapora con facilidad, no “se absorbe”). Cuando las proporciones de agua son del 50-70% hablamos de “cremas” (O/W, ya que la proporción de agua sigue siendo mayor) y, cuando predomina la fase grasa (mezclas W/O), hablamos de pomadas. Los ungüentos están hechos a base de grasas exclusivamente, como en el caso de la vaselina.

La hidratación del estrato córneo incrementa la penetración de los fármacos a través de la piel. La hidratación antes de la aplicación tópica de un corticoide aumenta hasta diez veces la penetración. También se puede conseguir un aumento de la absorción mediante vendaje oclusivo de plástico (hasta más de 10 veces), con la aplicación de ungüentos o pomadas, la aplicación de fomentos o la inmersión previa en agua109. Como hidratantes, en la mayoría de las localizaciones de la psoriasis (codos, rodillas, superficies de extensión de las extremidades, tronco, manos y pies) se recomiendan hidratantes con un alto contenido en grasas tipo pomadas y ungüentos, que retienen con más facilidad la humedad de la piel. En la cara y los pliegues se prefieren las lociones y las cremas (O/W), ya que las hidratantes densas producen una capa oclusiva que dificulta la transpiración y causan incomodidad al paciente. Las hidratantes tipo ungüento se reservan para las manos y los pies ya que, al ser los excipientes más oclusivos evitan por completo la pérdida de agua e hidratan más la piel.

Respecto a la dieta, Ps y obesidad tienen una influencia recíproca (a más obesidad más gravedad de la psoriasis y viceversa). Una dieta equilibrada y de bajo índice glucémico podría ser un factor adyuvante de importancia en la prevención y el tratamiento de la Ps. Las personas obesas tienen mayor probabilidad de padecer psoriasis grave y artritis psoriásica. La suplementación dietética con pescado azul, rico en ácidos grasos omega-3, en la psoriasis ha mostrado algunos resultados en ensayos clínicos8. Se han estudiado las intervenciones dietéticas que ayudan a reducir la gravedad de la psoriasis. Se han identificado 55 estudios de calidad que incorporaron un total de 77.557 participantes de los cuales 4.534 padecían psoriasis. En base a dichos estudios, recomendamos encarecidamente la reducción de peso mediante una dieta hipocalórica en pacientes con sobrepeso y obesidad con psoriasis. Una de las más eficaces es la dieta mediterránea que incorpora fruta, verdura y legumbres, pescado (preferiblemente azul, rico en omega-3), carne de pollo y de conejo y poca carne roja, y AOVE (aceite de oliva virgen extra). Estas recomendaciones dietéticas de la Junta Médica de la NPF pueden reforzar a los médicos sobre la utilidad de las intervenciones dietéticas en adultos con psoriasis110. Independientemente, en caso de pacientes con marcadores serológicos de sensibilidad al gluten, algunos recomiendan una dieta sin gluten. La presencia de anticuerpos específicos contra la enfermedad celíaca (antiendomisio, antitransglutaminasa y antigliadina) en pacientes con psoriasis, parece relacionarse con la gravedad de la enfermedad. Estaría indicada una dieta sin gluten ya que ambas enfermedades comparten en parte la patogénesis inmune y el componente genético. El aumento de la permeabilidad intestinal, por atrofia de las vellosidades, facilita una mayor penetración del gluten, que podría actuar inmunógeno desencadenante. Todo ello implica la importancia de un enfoque multidisciplinar en su tratamiento111. Este beneficio no está suficientemente demostrado.