Artículo especialGuía sobre el manejo de desfibriladores automáticos implantables al final de la vidaGuidelines on the management of implantable cardioverter defibrillators at the end of life☆
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Introducción. Principios éticos y legales
Los desfibriladores automáticos implantables (DAI) son dispositivos que están indicados en pacientes con cardiopatía severa que han tenido muerte súbita por taquiarritmias ventriculares o que tienen alto riesgo de tenerla. Su utilización ha ido en aumento y en España ya se implantan más de 5.000 DAI al año, con una tasa de 116 implantaciones por millón de habitantes, cifra muy inferior a la media europea de 269 implantaciones por millón de habitantes1. Cada vez es más frecuente encontrarse con
Metodología
El presente consenso se gestó en la reunión «Cuidados Paliativos en Cardiología» celebrada en Madrid en noviembre de 2012. Se trató de una reunión no patrocinada, de inscripción gratuita, con 120 asistentes, abierta a todos los profesionales. Al constatar la dificultad del manejo de estos pacientes se creó un grupo de trabajo multidisciplinar para desarrollar este documento.
Evaluación del paciente. Valoración geriátrica integral
La valoración geriátrica es un término amplio utilizado para describir la evaluación de la salud del anciano con énfasis en componentes y resultados diferentes a los de una valoración médica estándar. Esta aproximación asume que el estado de salud de las personas mayores depende de diversas influencias más allá de las manifestaciones propias de la enfermedad. Entre estas influencias están la esfera social, la salud psicológica y mental, y los factores ambientales. Principios similares a estos
Conversación con el paciente: objetivos
Una conversación abierta en la que el paciente, tras comprender la enfermedad y la evolución de la misma, toma un papel activo dirigiendo los objetivos del tratamiento mejora los resultados finales de calidad de vida y satisfacción de paciente15. Sin embargo, pocos portadores de un DAI discuten con sus médicos los aspectos relacionados con la desactivación del dispositivo o son conscientes de que dicha desactivación es una opción correcta y éticamente válida3, 16. En un estudio realizado en
Competencia del paciente para la toma de decisiones
El médico debe documentar si, en su opinión, el paciente es capaz de entender la discusión y si tiene la suficiente estabilidad emocional como para ser competente en la decisión de desconexión del DAI. Una depresión subyacente puede distorsionar la capacidad de juicio y conducir a una solicitud inapropiada de desconexión de todas las funciones del DAI. En estos casos, una evaluación psiquiátrica específica y formas de apoyo psicológico deben ser consideradas antes de la toma de decisiones.
Comunicación y enfoque multidisciplinar
La discusión con el paciente sobre posibles situaciones en las que podría plantearse la desactivación del DAI debería ser previa a la implantación del dispositivo22, 23, 24 (tabla 2) y las opciones de desactivación del DAI se deberían incluir en el consentimiento informado antes de la implantación. En cada visita de control del dispositivo se deben considerar cualquier cambio en su salud, nuevos diagnósticos o el empeoramiento de las patologías previamente conocidas. Cuando el deterioro de la
Proceso multinivel: rol de la familia
La decisión compartida con los seres queridos es muy importante. En muchas ocasiones en las fases avanzadas de la enfermedad, los pacientes, especialmente los ancianos, tienden a perder su deseo de controlar la situación y confiar más en sus seres queridos delegando en ellos la toma de decisiones complejas. La familia adopta un papel aún más relevante en las situaciones en las que el paciente está cognitivamente incapacitado y no hay instrucciones previas. Se deberá instruir a la familia para
Logística de la desactivación
En la figura 1 se describe en forma de algoritmo la logística completa del proceso de desactivación. En todo este proceso se debe conocer que los datos relativos al centro implantador, modelo y fabricante del dispositivo aparecen en la tarjeta de que todo portador de DAI dispone y que debería llevar siempre consigo. Uno de los primeros pasos a seguir antes de ordenar la desactivación del DAI es determinar si el paciente se encuentra realmente en plena disposición de tomar esa decisión de forma
Peculiaridades de la desactivación en función de la ubicación del paciente
Si el paciente se encuentra hospitalizado nos podemos encontrar ante 2 situaciones:
- a)
Hospital con medios y personal autosuficiente para el manejo del DAI: el médico responsable registra la orden de desactivar y contacta con la sección encargada de la programación y seguimiento de los dispositivos intracardíacos que reprogramará el DAI conforme a lo solicitado, registrando el modo en el que deja programado el DAI (si se apagan todas la terapias o si se mantiene la terapia antibradicardia y/o la
Puntos fundamentales de la desactivación
- A.
Una vez que el paciente ha dado el consentimiento de desactivar el DAI, debe llevarse a cabo solo después de que el médico responsable haya dado la orden por escrito, salvo en los casos de urgencia.
- B.
La desactivación debe llevarse a cabo dentro de un conjunto de otros cuidados paliativos.
- C.
El médico responsable, bajo la supervisión de un cardiólogo experto en DAI, debe indicar las terapias concretas a reprogramar. El punto central suele ser desactivar las terapias de desfibrilación, que son
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses.
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Cited by (0)
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De acuerdo con los autores y los editores, este artículo se publica simultáneamente y de forma íntegra en Revista Española de Geriatría y Gerontología http://dx.doi.org/10.1016/j.regg.2013.09.003 y en Revista de Medicina Paliativa http://dx.doi.org/10.1016/j.medipa.2013.09.002.