El primer paso en la evaluación de sospecha de alteración hepática es determinar la presencia o ausencia de daño hepático; el segundo paso es decidir si el daño es necrosis celular o colestasis; el tercer paso es identificar la enfermedad particular, y el cuarto, determinar la gravedad.

A la alteración encontrada se debe asociar una detallada historia clínica y observar el contexto en el que se detecta.

Para orientar la estrategia que debe seguirse en cada caso son esenciales la magnitud de la alteración, la duración del problema y el patrón bioquímico predominante.

Las causas más frecuentes de pruebas hepáticas alteradas en atención primaria son la hepatitis vírica, el alcoholismo, la esteatohepatitis no alcohólica y la toxicidad por fármacos.

En la práctica clínica rutinaria, la tríada historia clínica, examen físico y panel hepático generalmente logra un resultado adecuado desde el punto de vista diagnóstico. Ocasionalmente se requieren exámenes adicionales.

En ausencia de cualquier sospecha clínica, la combinación de unos resultados normales de ALT, AST, fosfatasa alcalina y bilirrubinas total y directa prácticamente excluyen enfermedad hepática activa; por otro lado, la presencia de cualquier anormalidad en alguna de ellas, por ligera que sea, no excluye la enfermedad hepática.

La actividad de las aminotransferasas notablemente elevada, mayor de 10 veces los valores de referencia (mayor de 500 UI/l), con valores de fosfatasa alcalina menores de 3 veces los valores de referencia son sugestivos de necrosis celular en la hepatitis viral aguda.

La fosfatasa alcalina es el mejor indicador de obstrucción biliar, pero no diferencia colestasis intrahepática de extrahepática. En la obstrucción biliar (colestasis) puede observarse aumento de 3 a 10 veces los valores de referencia de fosfatasa alcalina, con aumento de las aminotransferasas menos de 10 veces sus valores de referencia.

Las determinaciones seriadas de las aminotransferasas revelan la actividad clínica de la enfermedad hepática.

Albúmina y tiempo de protrombina son pobres indicadores de daño hepático, pero muy útiles para evaluar la gravedad de la enfermedad.

La coinfección de virus de las hepatitis B y C producen una infección hepática más grave, con mayor probabilidad de desarrollar cirrosis y hepatocarcinoma.