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El concepto de efecto nocebo se engloba entre aquellos efectos inespecíficos de un tratamiento que son perjudiciales.
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El efecto nocebo implica la anticipación negativa en forma de ansiedad, miedo o repulsión al tratamiento.
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No se conoce con exactitud cuáles son los mecanismos que explican el efecto nocebo, pero los más estudiados son los relacionados con las expectativas negativas del paciente ante el tratamiento y la experiencia previa.
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Los profesionales sanitarios deberían ser conscientes de la posibilidad de inducir un efecto nocebo, de forma no intencionada, en la comunicación con el paciente.
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Las estrategias para disminuir el impacto del efecto nocebo deben englobar una mejor información y comunicación con el paciente.
El término nocebo original se acuñó como equivalente negativo al placebo y se refiere a un tratamiento inerte sin propiedades terapéuticas que al ser administrado produce una respuesta negativa en el paciente1. De forma más amplia, el concepto de efecto nocebo se puede englobar entre aquellos efectos inespecíficos de un tratamiento que son perjudiciales (tabla 1)1-3. Desde el punto de vista psicológico, el efecto nocebo implica la anticipación negativa en forma de ansiedad, miedo o repulsión al tratamiento. Se podría decir que los seres humanos tienden a percibir aquello que esperan percibir3. Esta expectativa negativa no tan solo determina la aparición de efectos adversos, sino que también puede disminuir la eficacia terapéutica del tratamiento o interferir en el curso de la enfermedad4.
Componentes de las intervenciones farmacológicas
| Efectos positivos | Efectos negativos | |
|---|---|---|
| Efecto específico | Efecto farmacológico buscado | Efectos adversos previsibles |
| Efecto inespecífico | Efecto placebo | Efecto nocebo |
| Otros: efecto Hawthorne, regresión a la media, evolución de la enfermedad | Otros: incumplimiento terapéutico, coste, evolución de la enfermedad, regresión a la media |
Modificado de Silva MA et al.25.
La investigación sobre el efecto nocebo no suele considerarse adecuada desde un punto de vista ético, puesto que no ofrece ningún beneficio al paciente. Esto conlleva la existencia de mucha menos información que sobre el placebo tal y como queda patente en el número de artículos indexados en PubMed con cada uno de los términos (550 vs. más de 210.000, respectivamente, en agosto de 2018)1,5.
Mecanismo y factores implicadosNo se conoce con exactitud cuáles son los mecanismos que explican el efecto placebo y el nocebo. Una gran variedad de procesos parecen involucrados, entre los que se incluyen factores relacionados con el paciente, con el contexto psicosocial o con aspectos neurobiológicos tal como se recoge en la tabla 23,6.
Factores implicados en el efecto nocebo3,6
| Factores relacionados con el paciente |
| Sexo femenino |
| Personalidad pesimista |
| Patología ansioso-depresiva |
| Creencias culturales |
| Relación médico-paciente |
| Comunicación verbal y no verbal de los efectos adversos/riesgos |
| Factores psicológicos |
| Estímulos/reflejo condicionado (color, sabor, forma, nombre del comprimido, experiencias anteriores) |
| Expectativas negativas y sugestión (personalidad del paciente, del entorno, instrucciones/información, condicionamientos culturales, interacción con el personal sanitario, etc.) |
| Factores neurobiológicos |
| Colecistocininas |
| Cortisol |
| Dopamina |
El efecto nocebo es el resultado de una interacción entre diversos factores, como las características del paciente y su contexto, su relación con los profesionales sanitarios y la forma en la que se proporciona y se recibe la información3. Los factores más estudiados y de los cuales existe más evidencia experimental son los relacionados con las expectativas negativas del paciente ante el tratamiento y la experiencia previa4,6,7.
Parece que las expectativas negativas se crean de forma más rápida que las positivas, ya que de alguna manera nuestros cuerpos están programados para protegernos de efectos adversos. Otro factor relacionado con las expectativas y que tiene un papel muy relevante en el efecto nocebo es la ansiedad3.
Por último, la relación médico-paciente y la comunicación de la información sobre los efectos adversos de los medicamentos tienen también un papel clave en este proceso.
El efecto nocebo en la práctica clínicaAlgunos estudios han mostrado y cuantificado el efecto nocebo en varias situaciones cotidianas como las que se presentan a continuación:
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La lectura del prospecto es una de las principales fuentes de expectativas negativas capaces de provocar un efecto nocebo6. Por ejemplo, se ha observado que pacientes intole- rantes a la lactosa experimentan molestias gastrointestinales cuando descubren en el prospecto que el medicamento contiene lactosa, a pesar de que la cantidad sea mínima1,8.
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El cambio de un medicamento de marca a un genérico se puede asociar a una disminución de la eficacia y a un aumento de los efectos adversos a pesar de que estos medicamentos dispongan de todas las garantías de calidad9,10. En esta línea, una encuesta muestra que la prescripción de un opioide genérico disminuyó la satisfacción con el tratamiento en el 90% de los pacientes y hasta un 61% de los encuestados comunicaron un aumento del dolor con dicho tratamiento1. Incluir información sobre el bajo precio de algunos medicamentos puede tener una connotación negativa de ser un producto subóptimo, menos efectivo, que podría traducirse en una menor adherencia al tratamiento y por tanto una menor eficacia11.
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La información a los pacientes que participan en un ensayo clínico sobre los posibles efectos adversos puede aumentar de forma dramática el número de pacientes que los experimentan9,12. Se ha documentado el caso de un paciente que durante un ensayo ingirió 29 cápsulas creyendo que tomaba una sobredosis de antidepresivos. El paciente ingresó con un cuadro de hipotensión grave que requirió la administración de fluidos intravenosos para mantener la presión arterial. Los efectos adversos se resolvieron rápidamente cuando se desveló el ciego y se descubrió que pertenecía al grupo placebo13,14. En otro estudio, el simple hecho de incorporar una sesión informativa sobre los posibles efectos adversos del medicamento llevó a unas tasas de abandono por efectos adversos seis veces superiores a las de los centros que no incluyeron la sesión informativa15.
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La aparición de noticias en medios de comunicación de alertas sobre medicamentos puede afectar rápidamente a las expectativas de los pacientes sobre su tratamiento9. Varios estudios han demostrado un incremento de las notificaciones de efectos adversos del tratamiento cuando una alerta sobre la seguridad de medicamentos es retransmitida como noticia por televisión16,17.
Además de estas situaciones, en la tabla 3 se presenta una selección de algunos estudios disponibles sobre el efecto nocebo en el contexto de la atención primaria.
Estudios disponibles sobre el efecto nocebo en el contexto de la atención primaria
| Medicamento (indicación) | Objetivo y diseño | Resultado | Referencia |
|---|---|---|---|
| Atenolol (enfermedad coronaria) | Evaluar si la disfunción eréctil en pacientes en tratamiento con un betabloqueante está en parte provocado por las creencias del paciente | ||
| Se administró atenolol 50 mg cada 24 h a tres grupos experimentales: • Grupo A: no conocen qué medicamento toman • Grupo B: se informó del medicamento, pero no de sus efectos adversos • Grupo C: se informa del medicamento y de la posibilidad de producir disfunción eréctil como efecto adverso n=96 pacientes | Conocer los efectos adversos de los betabloqueantes y los prejuicios sobre el tratamiento puede provocar ansiedad y a su vez producir disfunción eréctil La incidencia de disfunción eréctil fue: Grupo A: 3,1% Grupo B: 15,6% Grupo C: 31,2% | Silvestri et al., 200322 | |
| Finasterida (hiperplasia benigna de próstata) | Evaluar los efectos adversos sexuales tras la administración de finasterida Grupo A: recibió información sobre la posibilidad de este tipo de efectos adversos Grupo B: no recibió información de los efectos adversos n = 120 pacientes | Mayor incidencia de disfunción sexual en el grupo de pacientes que recibió información: A: 44% B: 15% | Mondaini et al., 200723 |
| Ramifentanilo (dolor) | Administración de una dosis fija de un analgésico opioide para el dolor provocado por el calor a tres grupos experimentales: • Grupo 1: sin expectativas de analgesia • Grupo 2: con expectativas de efecto analgésico positivas • Grupo 3: con expectativas de analgesia negativas (hiperalgesia) n = 236 pacientes | Las expectativas positivas doblaron el efecto analgésico de ramifentanilo; sin embargo, las expectativas negativas del tratamiento redujeron o eliminaron su efecto analgésico | Bingel et al., 201119 |
| Rizatriptán (tratamiento agudo de la migraña) | Evaluar el impacto del etiquetado de los medicamentos sobre el efecto placebo y los efectos del tratamiento Se administró rizatriptán o placebo a pacientes a los que se les proporcionó tres tipos de información sobre el tratamiento (negativa, neutra o positiva) n = 66 pacientes | Rizatriptán redujo significativamente su eficacia cuando fue etiquetado como placebo La eficacia de rizatriptán etiquetado como placebo y de placebo etiquetado como rizatriptán fue similar | Kam-Hansen et al., 201424 |
| Varios medicamentos (síndrome de las piernas inquietas) | Estimar el efecto placebo y nocebo en el síndrome de las piernas inquietas Metanálisis de los resultados de 85 ensayos clínicos en pacientes con síndrome de piernas inquietas El efecto nocebo se midió como el porcentaje de pacientes que experimentaron efectos adversos dentro del grupo placebo n = 5.046 pacientes | El efecto nocebo fue de 45,36% (IC 95% 40,47-50,29%) Fue superior en los estudios de mayor duración, en los financiados por la industria farmacéutica y en los estudios no publicados El efecto nocebo aumenta de forma proporcional a la respuesta a placebo y tiene los mismos factores predictivos | Silva et al, 201725 |
| Atorvastatina (hiperlipidemia) | |||
| Evaluar la diferencia en la incidencia de efectos adversos entre la fase ciega y abierta Administración de 10 mg/día de atorvastatina o placebo n = 10.180 pacientes | Los resultados ilustran el efecto nocebo a través de un exceso de efectos adversos musculares (8,69% vs. 7,51% con placebo) que son solo notificados durante la fase abierta del estudio en la que los pacientes y los médicos son conscientes del tratamiento con una estatina. La incidencia de estos efectos adversos es significativamente inferior durante la fase ciega del estudio (2,00% vs. 2,03% con placebo) | Gupta et al., 201726 | |
Los profesionales sanitarios en general, y los médicos de familia en particular, deberían ser conscientes de la posibilidad de inducir un efecto nocebo, de forma no intencionada, en la comunicación con el paciente. Es de interés formar a los profesionales sanitarios sobre las estrategias para reducirlo18, como las que se presentan a continuación6,19,20:
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Información. Es esencial ofrecer información suficiente sobre la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento y los efectos adversos y preguntar activamente a los pacientes si tienen dudas sobre cualquier aspecto del tratamiento. Es conveniente comprobar que ha entendido la información solicitándole que lo resuma. Puede ser de utilidad referir a información bien documentada para consultar en internet.
En un paciente seguro y bien informado sobre su tratamiento el riesgo de aparición del efecto nocebo es menor.
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Expectativas. Se recomienda explorar las expectativas del paciente sobre el tratamiento y, en particular, sobre los efectos adversos, así como si ha habido fracaso a tratamientos anteriores. Se recomienda explicar adecuadamente qué es el efecto placebo y el efecto nocebo.
Anticipar las expectativas permite modular la posible respuesta al tratamiento.
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Efectos adversos. Los efectos adversos de los medicamentos se han de comunicar de forma positiva reforzando que la mayoría de los pacientes toleran bien el tratamiento y ofreciendo estrategias que faciliten hacer frente a los efectos no deseados.
Proporcionar información equilibrada maximiza el efecto placebo y minimiza el efecto nocebo.
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Relación médico-paciente. Es de vital importancia cultivar una buena relación médico-paciente basada en la confianza y la empatía. Informar siempre de la posibilidad de cambio de dosis y pautas antes de iniciar el tratamiento para evitar suspicacias ante un potencial cambio de estrategia terapéutica en el futuro.
Generar un clima de confianza, empatía y transparencia con el paciente reduce la ansiedad y pensamientos negativos sobre el tratamiento.
La evidencia disponible pone de manifiesto tanto los potenciales beneficios del efecto placebo como los daños del efecto nocebo.
La aparición del efecto nocebo puede aumentar la incidencia de los efectos adversos así como comprometer la adherencia y la eficacia del tratamiento.
La necesidad de informar al paciente es esencial en la práctica clínica. Sin embargo, el simple hecho de informar puede potencialmente inducir efectos adversos y sitúa a los profesionales sanitarios ante el gran dilema ético de dos principios contrapuestos: el de autonomía y el de no hacer daño21. La comunicación debe ser apropiada y utilizar la sugestión positiva, de forma que no se induzca un efecto nocebo. De ahí la gran importancia de que los profesionales sanitarios sean capaces de reconocer el efecto nocebo en la práctica clínica y de la implementación de estrategias que permitan reducir su impacto11.
