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Vol. 12. Núm. 4.
Páginas 211-280 (Abril 2005)
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Vol. 12. Núm. 4.
Páginas 211-280 (Abril 2005)
DOI: 10.1016/S1134-2072(05)75194-X
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El dímero-D en pacientes con sospecha de tromboembolia venosa
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C.. Aguilar Francoa
a M??dico Especialista en Hematolog??a y Hemoterapia. Servicio de Hematolog??a y Hemoterapia. Hospital General Santa B??rbara. Soria. Espa??a.
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El diagnóstico de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) sigue suponiendo un importante reto, puesto que solamente un 25-40% de las sospechas clínicas pueden ser objetivamente confirmadas. La búsqueda de técnicas diagnósticas no invasivas que mejoren la eficiencia diagnóstica de la ETEV ha encontrado en el dímero-D (DD) una de sus principales herramientas durante los últimos años.

Origen molecular del dímero-D

El DD es uno de los productos finales de la degradación de la fibrina estabilizada, la cual es el componente fundamental del trombo establecido. Sobre esta molécula actúa la plasmina (que es la proteína fundamental del sistema fibrinolítico) produciendo distintos tipos de fragmentos, de los cuales el DD y el fragmento E constituyen los elementos finales (fig. 1). Por tanto, éste es el motivo de que en el curso de un proceso trombótico agudo y como consecuencia de la activación secundaria del sistema fibrinolítico se produzca una elevación de los valores de DD.

Figura 1. Origen molecular del dímero-D.





Hay otros tipos de enzimas, como las elastasas de los neutrófilos o las metaloproteasas, que pueden imitar este proceso en el contexto de enfermedades inflamatorias agudas o crónicas o de procesos neoplásicos, e igualmente pueden producir una elevación de las concentraciones plasmáticas de DD, aun en ausencia de fenómenos trombóticos.

Técnicas diagnósticas

Hay diversos tipos de técnicas diagnósticas para la determinación de los valores de DD; todas ellas tienen en común el empleo de anticuerpos monoclonales frente al DD. Las consideradas como de mayor sensibilidad son las de ELISA, si bien sus características técnicas las hacen únicamente aplicables a laboratorios de investigación; una modificación de las mismas (inmunoanálisis de fluorescencia o ELISA rápido) permite su uso sistemático en laboratorios de urgencias mediante el empleo de analizadores especiales con resultados prácticamente idénticos a las anteriores técnicas. Las técnicas de inmunoturbidimetría son las más usadas en la actualidad, debido a que pueden ser adaptadas a cualquier coagulómetro, ofrecen resultados cuantitativos de modo rápido (7-10 min) y poseen una sensibilidad próxima a los ELISA o ELISA rápidos. Hay técnicas semicuantitativas (por ello sujetas en parte a la subjetividad del observador) de aglutinación en sangre total, que poseen sensibilidades próximas a las anteriores técnicas en manos experimentadas y que ofrecen la ventaja de su posible aplicación en cualquier consulta, lo cual las hace atractivas para el ámbito de la atención primaria. Además, presentan la ventaja añadida de que no precisan que se remitan muestras fuera del centro de salud y pueden obtenerse resultados en unos 3 min; con ellas podrían evitarse remisiones innecesarias de pacientes a los servicios de urgencias hospitalarias. No obstante, las técnicas cuantitativas son las de mayor interés diagnóstico, si bien es muy recomendable que toda técnica de determinación de DD sea sometida a una evaluación de su utilidad clínica en cada laboratorio o centro en el que se emplee.

Utilidades clínicas del dímero-D

Hay diversas aplicaciones clínicas de la determinación del DD, y entre todas ellas cabe destacar su empleo dentro de los algoritmos diagnósticos de la ETEV. Otras posibles aplicaciones son el diagnóstico y el seguimiento de las coagulopatías de consumo o la monitorización de tratamientos fibrinolíticos. También se le ha dado un cierto valor, aún no claramente confirmado, en la predicción del riesgo de recaídas trombóticas en pacientes que han sufrido un episodio de ETEV una vez suspendido el tratamiento, del riesgo tromboembólico en pacientes con fibrilación auricular; asimismo, en situación basal, constituyen un marcador inespecífico de estados protrombóticos.

Valor diagnóstico del dímero-D en el contexto de la ETEV

El DD posee una muy elevada sensibilidad para el diagnóstico de la ETEV, si bien la especificidad de la prueba es baja, debido al hecho de que hay una multitud de circunstancias clínicas en las cuales puede producirse una elevación de los valores plasmáticos de DD (tabla 1). Este hecho hace que la valoración de un resultado de DD deba realizarse una vez que se establece una sospecha clínica suficientemente fundada de trombosis venosa profunda (TVP) o tromboembolia pulmonar (TEP), teniendo en cuenta el contexto clínico del paciente; debe tenerse bien presente que un resultado patológico de DD carece de valor diagnóstico si no se tienen en cuenta las anteriores premisas, ni debe conducir a decisiones terapéuticas con independencia de los valores que alcance.

Por tanto, el DD es una prueba diagnóstica de gran utilidad para la exclusión de la TVP o TEP en los casos en que ésta resulta negativa (debido a su elevado valor predictivo negativo superior al 98%), pero en una deficiente técnica de confirmación en los casos en que está elevado (su valor predictivo positivo es bajo y no supera el 30-40%).

El DD no debe considerarse como una prueba de cirbado en los pacientes en que hay una sospecha clínica de ETEV, sino que su valoración dentro de los algoritmos diagnósticos debe suceder a la valoración de la probabilidad clínica de sufrir una TVP o un TEP. Para la evaluación de dicha probabilidad clínica deben utilizarse una serie de escalas de fácil aplicación en el paciente; las más comúnmente empleadas son la modificada de Wells para la TVP (tabla 2) y la simplificada de Wells para el TEP (tabla 3)1,2. Estas escalas tienen en cuenta una serie de signos físicos, así como ciertos factores de riesgo trombótico y la presencia de posibles diagnósticos alternativos, y poseen una elevada reproducibilidad.

El DD posee un mayor valor diagnóstico en el grupo de pacientes en que la prevalencia de ETEV es menor, es decir, los pacientes ambulatorios que se encuadran dentro de los grupos de menor probabilidad clínica (TVP improbable o probabilidad baja o moderada de TEP), los cuales suponen entre un 65 y un 80% de los pacientes visitados en el servicio de urgencias por sospecha de TVP o TEP. En estos casos la negatividad del DD permite excluir el diagnóstico de TVP o TEP sin necesidad de llevar a cabo ninguna técnica de imagen encaminada a la confirmación de la sospecha clínica (figs. 2 y 4); la probabilidad de fallo de esta estrategia diagnóstica en este grupo de pacientes es inferior al 0,5% en la mayoría de estudios. Esto supone una mayor agilidad y eficiencia en el manejo de estos pacientes en un servicio de urgencias y la posibilidad de evitar alrededor de un 40% de las ecografías venosas realizadas; en nuestra experiencia esta proporción puede llegar hasta más de un 50% en los pacientes menores de 70 años, en los que la probabilidad de encontrar valores normales de DD es mayor (estos valores medios se incrementan con la edad). En el ámbito de la atención primaria, la aplicación de los algoritmos recogidos en este artículo podría reducir el número de pacientes remitidos a los servicios de urgencias hospitalarias.

Figura 2. Algoritmo diagnóstico de los casos con trombosis venosa profunda (TVP) improbable.





En los grupos de mayor probabilidad clínica (TVP probable o probabilidad alta de TEP) el valor de la técnica es menor, debido fundamentalmente a la escasa probabilidad de encontrar pacientes de estos grupos con valores normales de DD (alrededor de un 5% en nuestra experiencia), lo cual hace que la información que aporta esta prueba diagnóstica en dichos casos sea muy baja y deba procederse de entrada a la realización de pruebas de confirmación, con independencia de los valores de DD. En los pacientes con TVP probable el valor del DD se limita a la indicación recomendada de realizar un control ecográfico al cabo de 1 semana en los pacientes con una ecografía inicial negativa y positividad del DD (fig. 3); el rendimiento de esta segunda exploración se calcula en torno a un 3%, por lo que algunos autores se han planteado la relación coste-beneficio de esta ecografía de control.

Figura 3. Algoritmo diagnóstico de los casos con trombosis venosa profunda (TVP) probable.





En los casos con alta probabilidad de TEP debe prescindirse de la determinación del DD, debido a que su valor no sirve para tomar ninguna decisión diagnóstica (fig. 4).

Figura 4. Algoritmo diagnóstico de los casos con sospecha de tromboembolia pulmonar (TEP). TC: tomografía computarizada; DA: diagnóstico alternativo.





En los pacientes ingresados, la frecuente confluencia de trastornos asociados, que elevan las concentraciones de DD, hace que las estrategias diagnósticas planteadas pierdan valor debido al hecho de que la mayoría de estos pacientes se encuadra dentro de los grupos de mayor probabilidad clínica y presentan con mayor frecuencia una positividad de los valores de DD.

La probabilidad de falsos negativos es algo mayor en los pacientes con trombosis situadas en territorios distales (TVP distal, TEP subsegmentario), en las tromboflebitis superficiales, en los pacientes con larga evolución de los síntomas (superior a 15-20 días) o en individuos anticoagulados a dosis terapéuticas. Los falsos positivos se han descrito para técnicas inmunoturbidimétricas en pacientes con anticuerpos heterófilos o con valores de factor reumatoide superiores a 50 U/ml.

La relación entre el tamaño del trombo y los valores de DD ha sido controvertida. Parece haber un cierto grado de relación entre estas 2 variables, que se hace más evidente en los pacientes con ETEV que no presentan trastornos asociados susceptibles de elevar los valores de DD mencionados con anterioridad.

Bibliograf??a
[1]
Evaluation of D-Dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003; 349:1227-35.
[2]
Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000;83:416-20.
FMC. Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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