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Vol. 12. Núm. 10.
Páginas 645-734 (Diciembre 2005)
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Páginas 645-734 (Diciembre 2005)
DOI: 10.1016/S1134-2072(05)71282-2
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Intervenciones efectivas en el tratamiento de los problemas de alcohol
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L. Segura-Garcíaa, A. Gual i Soléb, J. Colom i Farrana
a ??rgan T??cnic de Drogodepend??ncies. DG Salut P??blica. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Barcelona.
b Unitat d'Alcohologia. Institut de Neuroci??ncies. Hospital Cl??nic. IDIBAPS. Barcelona. Espa??a.
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Figura 1. Modelo de las intervenciones breves. (Modificado de AlcoholCME.com)
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Desde una perspectiva poblacional, la mayor parte de los problemas relacionados con el alcohol aparecen en individuos que realizan consumos de riesgo o perjudicial de alcohol, según la terminología de la Organización Mundial de la Salud (OMS)1. Se considera consumo de riesgo el que puede ser perjudicial para la salud, que se ha cuantificado para los varones en más de 280 g de alcohol por semana y para las mujeres en más de 168 g. Asimismo, el riesgo de presentar una dependencia alcohólica empieza con valores moderados de consumo y se incrementa linealmente al aumentar la cantidad consumida, en general, y al tener consumos de grandes cantidades de alcohol en cortos intervalos2.

Tal como se detalla en la tabla 1, el consumo de bebidas alcohólicas es habitual en España, donde se confirma además la progresiva incorporación de la mujer en el consumo regular de alcohol3,4. En los países europeos se estima que alrededor del 25% de los varones y el 10% de las mujeres son bebedores de riesgo, que la prevalencia de intoxicaciones graves se sitúa en torno al 10-30% de todas las ocasiones de consumo de alcohol y que la de dependencia de alcohol se sitúa entre el 3 y el 5%.

Según el último informe de la OMS, en el año 2002 los problemas relacionados con el consumo de alcohol contribuyeron en un 4% a la morbilidad total, y hasta al menos el 9% en los países europeos. El alcohol ocupa además el tercer lugar, después del tabaco y la hipertensión, en la lista de factores de riesgo para la salud en los países desarrollados y el quinto lugar en el mundo5. Al alcohol se le atribuyen también el 40% de todos los accidentes, un tercio de los accidentes laborales, el 38% de todas las enfermedades o trastornos neuropsiquiátricos y el 7-8% de otras enfermedades, como diabetes mellitus, cirrosis hepática y afecciones cardiovasculares. La dependencia alcohólica aparece además en el cuarto lugar entre las enfermedades más importantes después de los trastornos cardíacos, la depresión y los infartos cerebrales. El alcohol causa 1 de cada 10 muertes prematuras en Europa1.

El alcohol no sólo daña a la persona que lo consume sino a las personas que lo rodean, incluyendo los niños, los familiares y las víctimas de actos violentos y accidentes, lo que conlleva elevados costes para la sociedad, que en el año 1998 se estimaron para el conjunto del estado español en un total de 3.829 millones de e6 (dos tercios fueron costes indirectos).

El uso de alcohol, además, puede complicar el tratamiento de otros muchos problemas médicos, interferir con medicaciones prescritas e inducir efectos secundarios adversos.

Alcohol y atención primaria

En los países europeos la prevalencia del bebedor de riesgo en la atención primaria (AP) oscila entre el 2,1 y el 41% en los varones, y entre un 0,8 y un 21% en las mujeres7. Es imprescindible, por tanto, promover la detección e intervención en bebedores excesivos desde la AP, con el objeto de prevenir y minimizar la aparición de consecuencias negativas, incluido el alcoholismo, asociadas al consumo excesivo de alcohol.

A pesar de que numerosos estudios han evidenciado que los bebedores excesivos pueden reducir y suprimir el consumo de alcohol con la ayuda de su médico de cabecera, lo cierto es que muchos profesionales de AP se resisten a cribar y dar consejo a sus pacientes sobre el consumo de alcohol. Entre las razones mencionadas están la falta de tiempo, la falta de formación, el miedo a la confrontación, la percepción de incompatibilidad de las actividades preventivas con su práctica clínica cotidiana y la percepción de que los alcohólicos no responderán a sus intervenciones8-14.

La AP, puerta de entrada al sistema sanitario, es el lugar idóneo donde realizar actividades de prevención secundaria, por lo que ha de ser una prioridad de toda estrategia sanitaria contribuir a que ésta venza sus resistencias a abordar los problemas de alcohol.

Unidades de medida, tipologías y patrones de consumo

El riesgo al consumir alcohol aumenta a medida que se incrementa la cantidad y la frecuencia de consumo. En la actualidad hay sistemas simples de medida del consumo que nos permiten establecer los límites de riesgo.

Unidad de bebida estándar (UBE)

La OMS ha propuesto la siguiente definición operativa de la UBE:

­ 330 ml de cerveza.

­ 40 ml de destilados (whisky, ginebra, vodka, etc.).

­ 140 ml de vino.

­ 90 ml de jerez.

­ 70 ml de licor o aperitivo.

En general, se puede decir que un consumo de las bebidas de baja graduación alcohólica (vino, cerveza y cava) equivale aproximadamente a 1 UBE, mientras que una de alta graduación (destilados, etc.) equivale a 2. La UBE en España contiene en promedio 10 g de alcohol puro15. Este método, aun siendo algo impreciso, es adecuado para ser utilizado en cualquier ámbito sociosanitario, pero sobre todo en contextos donde los profesionales están sujetos a mucha presión asistencial.

Tipologías y patrones de consumo de alcohol

Los patrones de consumo de alcohol se pueden clasificar del modo siguiente: consumo de riesgo bajo, consumo de riesgo, consumo perjudicial, intoxicación aguda y síndrome de dependencia alcohólica.

El consumo de riesgo bajo es el inferior a 3 consumiciones/día (21 semanales) para los varones y a 2 consumiciones/día (14 semanales) para las mujeres. Se recomienda la abstinencia de alcohol en los/as menores de 16 años y en las mujeres durante el embarazo y la lactancia materna. Se recomienda también en las personas que realizan actividades de riesgo o manejan materiales peligrosos, presentan determinadas enfermedades corporales o mentales, y en las que toman medicamentos o psicotropos cuyos efectos pueden verse modificados al mezclarse con el alcohol.

El consumo de riesgo de alcohol es un patrón de consumo que si se mantiene en el tiempo puede acabar ocasionando daños a la salud física o mental del individuo, sin necesidad de que éste refiera tener problemas médicos o psiquiátricos en la actualidad. El nivel de riesgo está relacionado con el grado de consumo pero también con otros factores de vulnerabilidad personal, familiar o ambiental. En la actualidad la OMS ha establecido los criterios de consumo de riesgo en los varones en > 28 UBE/semana, y en las mujeres en >= 17 UBE/semana. Además, se considera consumo de riesgo el de más de 6 UBE (5 UBE en el caso de las mujeres) en una única ocasión de consumo, así como cualquier ingesta de alcohol que se haga en situaciones en la que la vida de la persona pueda verse amenazada: manejo de maquinaria peligrosa, trabajar en altura, conducción, etc.

El consumo perjudicial de alcohol es un patrón de consumo que en la actualidad está ya ocasionando daños a la salud, ya sea física o mental, del individuo. El diagnóstico de consumo perjudicial requiere que el daño ya se haya producido.

La intoxicación etílica aguda (IEA) se define como síndrome clínico producido por el consumo de bebidas alcohólicas de forma brusca y en cantidad superior a la tolerancia individual de la persona. Es un estado más o menos breve de alteración en el funcionamiento psicológico y el rendimiento psicomotor y las alteraciones son proporcionales a las dosis consumidas. Dependiendo de la cantidad ingerida y de la tolerancia, el curso puede oscilar desde una leve desinhibición hasta el coma, la depresión respiratoria y la muerte. En general, se puede considerar como intoxicación cualquier episodio de consumo superior a 60 g de alcohol (6 UBE).

La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)16 define el síndrome de dependencia alcohólica (SDA) como un conjunto de fenómenos fisiológicos, comportamentales y cognitivos en los que el uso del alcohol se convierte en una prioridad para el individuo por encima de otras conductas que antes eran de gran valor para él. Los criterios para la identificación del SDA son cualitativos, a diferencia de los que hemos descrito hasta ahora para el resto de categorías, que eran cuantitativos (tabla 2). La gravedad del alcoholismo dependerá de la presencia y la gravedad del síndrome de abstinencia, del grado de consumo y de la patología psiquiátrica, psicosocial y orgánica asociada.

Ante la diversidad de patrones de consumo que se pueden presentar en la consulta, es conveniente que los profesionales dispongan de instrumentos útiles de cribado y de estrategias de diagnóstico diferencial que les permitan tomar decisiones y abordar adecuadamente cualquier situación.

La detección del consumo excesivo de alcohol

La detección de los problemas de alcohol en sus estadios tempranos, como el consumo de riesgo, es cada vez más importante en la atención primaria, si bien es necesario disponer de instrumentos que encajen con la rutina asistencial y las situaciones complejas que en ella se originan (visitas a ancianos, evaluación de pacientes con nivel cultural bajo, etc.). En general, para cribar el consumo de riesgo o perjudicial es recomendable evaluar la cantidad, la frecuencia y la intensidad (patrón) de consumo de bebidas alcohólicas mediante instrumentos específicamente diseñados al respecto, como el Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) y el AUDIT-C17.

El AUDIT es un cuestionario autoadministrable de sólo 10 preguntas. A excepción de los ítems 9 y 10 que puntúan 0-2-4, el resto tiene 5 opciones de respuesta, que puntúan de 0 a 4. Explora la cantidad y la frecuencia de consumo, la presencia de trastornos relacionados con el alcohol y la sintomatología de dependencia y, finalmente, las consecuencias negativas del consumo de alcohol18,19. El cuestionario ha probado su validez y fiabilidad (tabla 3) para la detección temprana, tanto de consumos de riesgo como de dependencia alcohólica20,21. En nuestro contexto se ha validado para la detección de consumo de riesgo22: el punto de corte es de 9 en el caso de los varones (sensibilidad del 90% y especificidad del 81%) y no se puede establecer para las mujeres. En otro estudio23, la sensibilidad del AUDIT para detectar bebedores de riesgo fue del 89% y la especificidad del 93%. Su sensibilidad fue menor en las mujeres (el 60 frente al 78%) y en los pacientes menores de 60 años (el 86 frente al 100%).

El AUDIT-C24, que incluye las primeras 3 preguntas del AUDIT, ha demostrado tener valores de sensibilidad y especificidad muy adecuados en sus validaciones en población masculina y general. En nuestro contexto se ha validado en la atención primaria, y los resultados obtenidos para varones y mujeres confirman su utilidad para el cribado de consumidores de riesgo25. También se ha validado el Interrogatorio Sistematizado de Consumos Alcohólicos (ISCA), compuesto por sólo 3 ítems que exploran la cantidad y la frecuencia de consumo, con unos valores sensibilidad y especificidad bastante aceptables26.

Los pacientes que puntúen positivo en los cuestionarios de detección de consumo de riesgo han de ser evaluados en profundidad para determinar si presentan problemas asociados con el alcohol y la naturaleza, la extensión y la gravedad de éstos. Hay muchos instrumentos de cribado para la dependencia alcohólica, como el MAST27, pero en la actualidad los más utilizados son el CAGE28 y el AUDIT.

Los marcadores biológicos (VCM, GGT, CDT)29,30 han mostrado una utilidad limitada para la detección del consumo de riesgo de alcohol, por lo que no deben ser usados para el cribado habitual en atención primaria. Sin embargo, disponer de los marcadores bioquímicos puede objetivar situaciones en las que el paciente niegue o minimice los síntomas y el consumo de alcohol. Si se combinan entre sí o se asocian con otros instrumentos diagnósticos (cribado múltiple), son especialmente útiles para la confirmación diagnóstica de alcoholismo y para el control y seguimiento del paciente en tratamiento.

La intervención en los problemas de alcohol desde la atención primaria

El abordaje de los problemas de alcohol desde AP se ha de enmarcar en un modelo continuo de intervención en el que participen otros profesionales y en el que la estrategia se escoja en función del patrón de consumo y de la presencia o no de problemas relacionados. Cualquier ocasión dentro de la práctica clínica de la AP (p. ej., chequeo, derivación a un especialista) se puede aprovechar para preguntar a los pacientes sobre su consumo de alcohol. En general, la intervención debe dirigirse a conseguir la reducción del consumo hasta los límites "de riesgo bajo" cuando se detecta un consumo de riesgo o perjudicial por parte del paciente, y hacia la abstinencia si se detecta un problema de dependencia. En la tabla 4 se resumen los tipos de intervención y el papel del profesional de AP en función de los diferentes patrones de consumo.

La AP se puede hacer cargo del manejo del consumo de riesgo y del consumo perjudicial. El tratamiento del síndrome de dependencia también puede realizarse en AP cuando el paciente no acepta la derivación a un centro especializado pero desea abandonar el consumo de alcohol, cuando no hay complicaciones graves o cuando se tiene una buena disposición al tratamiento, etc.

Como regla general, hay que considerar que el paciente dependiente se beneficiará más de un tratamiento en un centro especializado, aunque los médicos de AP que hayan recibido formación específica pueden iniciar con éxito el tratamiento de pacientes sin antecedentes terapéuticos previos y sin comorbilidad psiquiátrica.

Intervención en el consumo de riesgo o perjudicial

Si se detecta un consumo de riesgo o perjudicial sin síntomas de dependencia asociados, el profesional puede realizar una intervención breve (IB), que ha demostrado ser de gran utilidad para inducir la toma de conciencia y conseguir que la persona se plantee la reducción del consumo de alcohol. Las IB que se llevan a cabo en la AP con pacientes que no acuden por problemas de alcohol se han denominado "oportunistas" y son más cortas, menos estructuradas, menos rigurosas que las realizadas por especialistas31. Sin embargo, en la bibliografía hay poco consenso en cuanto a su duración32 y a su estructura.

Más de 10.000 personas han participado en estudios aleatorizados y controlados de IB33 y hay numerosos metaanálisis en los que se evidencia su eficacia y efectividad en la AP para reducir el alcoholismo en pacientes con un consumo de riesgo o perjudicial34,35.

En el metaanálisis de Moyer et al34, al comparar las IB (no más de 4 sesiones) con la condición control para los individuos que no buscaban tratamiento, se encontró una reducción significativa del consumo de alcohol (diferencia estandarizada de medias entre grupos [d] = 0,26; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,20-0,32), equivalente a una mejora del 13% en el grupo de intervención. En el mismo estudio se halló además una reducción significativa de los problemas relacionados con el alcohol (d = 0,24; IC del 95%, 0,18-0,30) a los 6 y 12 meses de seguimiento, equivalente a un 12% de mejora. Además, los varones y las mujeres se beneficiaron por igual de las IB y se evidenció su mayor utilidad en individuos con problemas leves de alcohol.

En el metaanálisis de Ballesteros et al35, las IB también funcionaron mejor (odds ratio [OR] = 1,54; IC del 95%, 1,26-1,89; número necesario para tratar [NNT] = 12; IC del 95%, 8-20) y los resultados fueron similares entre varones y mujeres (OR = 2,32; IC del 95%, 1,78-2,93, y OR = 2,31; IC del 95%, 1,60-3,17, respectivamente). No se halló evidencia a favor de una relación dosis-respuesta, ya que no parece que las intervenciones largas sean más efectivas.

Hay 2 estudios que han evidenciado efectos a largo plazo de las IB. En el estudio de Fleming et al36 el grupo de intervención redujo de forma significativa el consumo semanal de alcohol y la frecuencia de consumo excesivo respecto al grupo control. El efecto se mantuvo hasta los 4 años y el grupo intervención experimentó menos días de hospitalización y menos visitas a urgencias.

En el estudio de Wutzke et al37, a los 9 meses el grupo de intervención había reducido en un 36% su consumo, mientras que el grupo control sólo un 15%. Este efecto no se mantuvo en el seguimiento a 10 años.

El uso de la entrevista motivacional38 puede mejorar la efectividad de las IB, aunque se sabe poco de cómo funciona y para qué tipo de pacientes es más útil.

En nuestro contexto, en el metaanálisis de Ballesteros et al39, 4 de 5 estudios apoyaron la eficacia de las IB en la disminución del consumo de alcohol (d = ­0,46; IC del 95%, ­0,29 a ­0,63; p < 0,0005) y 1 de 4 estudios apoyó la eficacia de las IB en la disminución de la prevalencia de bebedores de riesgo (OR = 1,55; IC del 95%, 1,06-2,26; p = 0,02).

Las IB han demostrado ser eficaces y efectivas en la reducción de los consumos, en la mejora de la salud y en la reducción de costes sanitarios, y el seguimiento variable es clave para su efectividad a largo plazo. Las IB son efectivas cuando las aplica el personal de enfermería u otros profesionales entrenados, y además son coste-efectivas40.

El contenido y el estilo de las IB41 aparecen descritos en la figura 1. El profesional ha de proporcionar al paciente feedback sobre su estado de salud y consejos claros para cambiar, si éste así lo requiere, evaluar su conciencia del problema, negociar con él los objetivos y las estrategias para alcanzarlos y hacer un seguimiento de su evolución y progresos. Todo esto se ha de hacer además responsabilizando al paciente sobre el cambio, promoviendo su autoeficacia y haciendo uso de un estilo de relación empático.

Figura 1. Modelo de las intervenciones breves. (Modificado de AlcoholCME.com)

En líneas generales, para que una persona se plantee y tenga éxito en la reducción del consumo de alcohol tiene que estar incentivado para hacerlo, ha de sentir que su consumo le perjudica, que reducir el consumo le será beneficioso a un bajo coste y, además, ha de sentirse con capacidad para llevarlo a cabo. Conseguir que el paciente sea consciente de que su consumo de alcohol puede ser un problema y que esté motivado para reducirlo no es fácil, pero ambos requisitos pueden ser inducidos y fomentados por el profesional haciendo uso de estrategias motivacionales.

Para poder llevar a cabo las IB adecuadamente se requiere que el profesional esté motivado para implementarlas, tenga buenas habilidades comunicativas y haya recibido formación básica sobre el modelo de creencias de salud42, el modelo de los estadios del cambio43 y la entrevista motivacional38.

El modelo de Prochaska y Di Clemente plantea que el cambio de cualquier conducta se produce por etapas y que éstas configuran una rueda o espiral por la que el profesional ha de acompañar a los pacientes para que puedan avanzar por ella. Las fases que ellos describen son: a) precontemplación, en el que la persona no se plantea cambiar nada; b) contemplación, en la que la persona empieza a valorar que el alcohol le ocasiona más problemas que beneficios; c) preparación, en la que la persona empieza a prepararse para poder llevar a cabo el cambio; d) acción, cuando la persona ya está comprometida con la decisión y empieza a actuar, y e) mantenimiento, cuando la persona ha de empezar a aprender cómo mantener en el futuro estos logros que ha conseguido hasta ese momento.

En este proceso, sin embargo, la persona puede volver a recaer en la conducta inicial y entrar de nuevo en la rueda del cambio, o mantener su conducta en remisión estable indefinidamente.

Cada uno de estos estadios se caracteriza por unos procesos psicológicos que el profesional ha de poder detectar y manejar para poder ayudar al paciente a avanzar por la rueda del cambio y alcanzar la remisión estable. La entrevista motivacional ha sistematizado lo que el profesional tiene que hacer en cada momento en función del estadio en que se halle el paciente y del proceso mental subyacente (tabla 5). Obviamente, para que la intervención motivacional sea efectiva, el terapeuta debe ser capaz inicialmente de identificar el estadio de cambio en que se encuentra el paciente. De lo contrario, lo más probable es que su intervención genere resistencias y una actitud defensiva por parte del paciente, y no sea efectiva.

La entrevista motivacional es un estilo de asistencia directa, centrada en el paciente, que pretende provocar un cambio en el comportamiento, ayudando a explorar y resolver ambivalencias. Es una aproximación colaboradora con el paciente y de aplicación progresiva en función del estadio de cambio en que éste se encuentre.

Los principios básicos de la entrevista motivacional son: a) expresar empatía; b) crear discrepancias; c) darle un giro a la resistencia, y d) fomentar la autoeficacia.

Entre las estrategias más efectivas para estimular la motivación se encuentran las siguientes: a) hacer preguntas abiertas sobre lo que le preocupa al paciente; b) ejercitar la escucha reflexiva, es decir, intentar entender qué significa para el paciente aquello que nos dice; c) destacar y apoyar los aspectos positivos que el paciente verbaliza espontáneamente, y d) hacer sumarios de los aspectos más cruciales referidos en cada momento.

Intervención en la dependencia alcohólica

Si el profesional detecta un consumo perjudicial y sintomatología de SDA, es recomendable que evalúe si se cumplen criterios para el diagnóstico de alcoholismo.

El tratamiento del alcoholismo puede iniciarse en AP, y es recomendable que ésta haga un cierto seguimiento incluso de los pacientes que hayan requerido derivación a un centro especializado. Se puede optar por el tratamiento compartido en las siguientes situaciones:

­ El paciente está abstinente y estabilizado y sigue tratamiento psicoterapéutico en el centro especializado.

­ El paciente rechaza tratamiento en el centro especializado y quiere hacerlo en AP.

­ En inicios de tratamiento no complicados y tributarios de desintoxicación domiciliaria.

­ En pacientes con patología orgánica asociada tributaria de tratamiento en AP.

Los pacientes con SDA se derivaran al centro especializado cuando: a) la AP no pueda asumir el tratamiento; b) se han hecho intentos de tratamiento previos sin éxito, y c) el paciente presenta complicaciones graves.

Ante un paciente con dependencia física del alcohol la primera intervención irá dirigida a explorar la presencia o no de síntomas de abstinencia (que pueden aparecer entre 6 y 24 h tras el último consumo), así como la presencia de patología orgánica. Su gravedad dependerá del patrón de consumo (cantidad, frecuencia y duración), pero en la mayoría de los casos la abstinencia no será muy grave y remitirá por sí sola a los 5 días. En algunos pacientes, sin embargo, puede ser muy grave y aparecer en las primeras 48-72 h. Las convulsiones pueden aparecer entre las 12 y las 48 h tras el último consumo, y el delirium tremens entre las 48 y 96 h. La gravedad del síndrome de abstinencia puede evaluarse con escalas específicas, como el CIWA-Ar44, y cabe señalar que la presencia de un cuadro clínico de abstinencia significativa constituye un criterio de derivación a urgencias.

La desintoxicación

En los casos de dependencia física, se suele administrar tranquilizantes, como el clormetiazol o las benzodiacepinas, durante períodos cortos para aliviar los síntomas de abstinencia y evitar las recaídas33. La desintoxicación consistirá en la administración, en dosis decrecientes, de un fármaco depresor del sistema nervioso central (SNC) que tenga tolerancia cruzada con el alcohol junto con vitaminoterapia. Entre las características relevantes para el uso de ambos destacan: a) importante acción sedante, hipnótica y anticonvulsionante; b) importante acción depresora central; c) gran potencial adictivo, y d) metabolismo hepático. En la tabla 6 se reproducen a título orientativo 2 pautas de prevención del síndrome de abstinencia con diazepam y clormetiazol. Para cada fármaco se describe una pauta de mínimos, en los pacientes con bajo riesgo de presentar síntomas de abstinencia y una pauta más intensiva en los pacientes con consumos alcohólicos elevados. Es importante que la pauta de desintoxicación en ningún caso se prolongue más allá de 2 semanas, dado el potencial adictivo de ambos fármacos.

Un número elevado de pacientes no requerirá este tratamiento, pero se instaurará una pauta de prevención del síndrome de abstinencia si el paciente cumple uno o más de los criterios siguientes:

­ Antecedentes de delirium tremens o crisis comiciales por abstinencia.

­ Presencia de sintomatología de abstinencia matutina.

­ Consumo habitual de alcohol en ayunas.

­ Sensación subjetiva del paciente de no poder dejar el alcohol sin apoyo farmacológico.

­ Presencia de sintomatología de abstinencia, incluso leve, en el momento de la exploración.

­ Estado orgánico gravemente comprometido (p. ej., cirrosis descompensada, etc.).

No se requerirá una pauta de desintoxicación en las siguientes situaciones:

­ Bebedores intermitentes o pacientes que no hayan hecho consumos etílicos o consumido fármacos con tolerancia cruzada al alcohol en las últimas 72 h y que no tengan clínica de abstinencia.

­ Pacientes que no quieren abstenerse de beber completamente.

En el caso que se requiera una desintoxicación, exploraremos si es conveniente derivar al paciente a un centro especializado o si puede ser asumido por la AP. Serán tributarios de derivación a un centro hospitalario o servicio de urgencias los pacientes que presenten:

­ Riesgo de sintomatología de abstinencia de moderada a grave.

­ Estado orgánico comprometido.

­ Falta de apoyo familiar o situación familiar muy conflictiva.

­ Patología psiquiátrica comórbida.

­ Consumo regular de otras sustancias adictivas a excepción del tabaco y la cafeína.

Se puede optar por una desintoxicación ambulatoria en el marco de la AP si se dan las condiciones siguientes:

­ Cantidad ingerida de alcohol puro inferior a 25 UBE/día.

­ Ausencia de complicaciones graves (antecedentes de delirio, psicopatología comórbida, estado orgánico comprometido, etc.).

­ Compromiso del paciente de no beber durante el curso de la desintoxicación, no salir del domicilio familiar y no realizar actividades de riesgo.

­ Presencia de un familiar sin problemas adictivos que se responsabilice de administrar la medicación y supervisar el tratamiento.

­ Supresión de las bebidas alcohólicas en el domicilio familiar mientras dure la desintoxicación.

­ Contacto telefónico o visita cada 2-3 días.

La rehabilitación

Una vez realizada la desintoxicación, se iniciará la fase de rehabilitación en la que el paciente ha de aprender a vivir sin consumir alcohol, por lo que sería ideal combinar un abordaje psicosocial con uno farmacológico. En ésta, la administración de fármacos para la prevención de recaídas, como el acamprosato, la naltrexona, el topiramato, el disulfiram y la cianamida cálcica, ha demostrado ser muy útil45. Mientras que el acamprosato (Campral®, Zulex®), la naltrexona (Antaxone®, Celupan®, Revia®) y el topiramato (Topamax®) producen una disminución del deseo de beber (sustancias anticraving), el disulfiram (Antabús®) y la cianamida cálcica (Colme®) basan su efectividad en la reacción disuasoria que experimenta la persona que bebe alcohol después de haber tomado esta medicación (sustancias antidipsotrópicas).

El acamprosato es un fármaco con semejanzas estructurales al ácido gammaaminobutírico (GABA) que estimula los receptores GABA y la transmisión gabaérgica (disminuida por la exposición crónica a alcohol) y modula la acción excitatoria del sistema NMDA-glutamato. También actúa en los canales de calcio, reduciendo la hiperexcitabilidad, inducida por la supresión del alcohol, del SNC. Ha mostrado ser efectivo para mejorar las tasas de abstinencia a 6 y 12 meses en pacientes alcohólicos una vez desintoxicados (OR = 1,88; IC del 95%, 1,57-2,25)46. Su efecto persiste una vez finalizado el tratamiento. Se administra en dosis de 2 g diarios y la posología es de 2 comprimidos cada 8 h o bien 3 comprimidos cada 12 h (2 g/día).

La naltrexona es un antagonista opiáceo que actúa bloqueando la liberación de dopamina inducida por alcohol y, por tanto, reduciendo los efectos estimulantes y reforzantes asociados con su consumo. Disminuye los valores de craving y la pérdida de control, por lo que ayuda a los pacientes a mantener la abstinencia y a reducir el consumo de alcohol. En un metaanálisis de estudios clínicos a doble ciego, de 3 meses de duración, la naltrexona ha mostrado ser efectiva para reducir significativamente la tasa de recaídas de pacientes alcohólicos (OR = 0,62; IC del 95%, 0,52-0,75)46 pero no en la tasa de abstinencia (OR = 1,26; IC del 95%, 0,97-1,64)46. Su efecto desaparece una vez suprimida la medicación. Se administra en dosis única de 50 mg diarios en un solo comprimido (50 mg/día [1-0-0]). Recientemente se ha demostrado la eficacia, frente a placebo, de la administración de naltrexona de liberación retardada en dosis de 190 y 380 mg en pacientes que todavía estaban bebiendo al iniciar el tratamiento47.

En un estudio multicéntrico, en el que se comparó la naltrexona y el acamprosato, se halló que el grupo tratado con naltrexona evolucionó más favorablemente en las siguientes variables: tasa de recaída (OR = 2,90; IC del 95%, 1,53-5,48; p = 0,001), tasa de abstinencia (OR = 0,32; IC del 95%, 0,16-0,63; p = 0,001), tiempo hasta la primera recaída, número de consumiciones por día de consumo, valores de craving y de retención en el tratamiento46.

El topiramato es un antiepiléptico (estructura similar a la acetazolamida) con propiedades neuroprotectoras. Se ha utilizado para el tratamiento del alcoholismo por su doble acción como facilitador de los impulsos inhibitorios mediados por el GABAA y como inhibidor del sistema gulamatérgico. Ha mostrado recientemente su efectividad frente a placebo en el tratamiento de la dependencia alcohólica, reduciendo de forma significativa el consumo de alcohol (OR = 3,10; IC del 95%, ­4,88 a ­1,31; p = 0,0009) y los valores de craving (p < 0,001)48. Se utilizan dosis entre 150 y 300 mg/día y se instaura de forma progresiva en pauta creciente.

El disulfiram actúa inhibiendo el metabolismo del acetaldehído-deshidrogenasa, un metabolito del alcohol. Las concentraciones elevadas del metabolito producen una reacción desagradable que se usa con el fin de crear aversión al consumo de alcohol. Los estudios clínicos han demostrado que sólo es efectivo si se supervisa su administración (alto grado de cumplimiento) y se ajusta cuidadosamente la dosis49. Resulta útil en pacientes ambivalentes con la decisión de abstenerse de beber. Las dosis aconsejadas son de 250 mg diarios en una dosis única (250 mg/día [1-0-0]). La cianamida cálcica tiene unos efectos similares al disulfiram, con la desventaja de que su vida media es más corta y exige un mínimo de dos administraciones diarias (10-15 gotas/12 h).

La prescripción de fármacos, sin embargo, se tendrá que enmarcar en un abordaje psicosocial integral que incluya el seguimiento individual con psicoterapia y/o consejo breve, las terapias grupales y, si es posible, el apoyo familiar. En ese marco, uno de los elementos esenciales para facilitar una buena evolución será la creación de una sólida alianza terapéutica entre médico y paciente.

Berglund et al33 en su revisión sobre los tratamientos psicosociales para el alcoholismo concluyen que son efectivos (d = 0,37; IC del 95%, 0,18-0,57), pero que las intervenciones se han de diferenciar según la gravedad de la dependencia. Para los pacientes con alcoholismo leve o moderado la duración y la intensidad del tratamiento paracen ser variables poco importantes, y se podrían beneficiar más de un abordaje breve que de tratamientos demasiado prolongados. El estudio de Holder et al50 mostró que la psicoterapia breve es coste-efectiva y que los valores más altos de coste-efectividad se consiguen cuando se ofrece a pacientes con pronóstico desfavorable tratamientos más largos (terapia cognitivo-conductual, etc.). En general, los tratamientos específicos, más estructurados conceptualmente y focalizados en la conducta de beber (entrevista motivacional, terapia cognitivo-conductual, AA, etc.), han demostrado ser más efectivos que los menos estructurados (counseling, apoyo psicosocial, etc.). No se ha hallado diferencias en la efectividad de los diferentes tratamientos específicos y no hay excesiva evidencia sobre su efectividad a largo plazo.

 

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FMC. Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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