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Vol. 26. Núm. 2.
Páginas 104-115 (Febrero 2019)
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Vol. 26. Núm. 2.
Páginas 104-115 (Febrero 2019)
DOI: 10.1016/j.fmc.2018.09.002
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Manejo de antiagregantes y anticoagulantes en el perioperatorio
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José Martín Cebollada del Misterioa,
Autor para correspondencia
mcebollada.bnm.ics@gencat.cat

Autor para correspondencia.
, María Elena Pérez Contrerasb, Mar Rodríguez Álvareza, Manuel Noguera Francoc, Clara Vilavella Lizanaa
a Médico de familia, ABS Canet de Mar, Barcelona, España
b Médico residente (R3) de Medicina Familiar y Comunitaria, ABS Canet de Mar, Barcelona, España
c Médico de familia, ABS Pineda de Mar, Barcelona, España
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Tabla 1. Resumen de algunas características principales de los principales fármacos antitrombóticos orales de uso más frecuente
Tabla 2. Estratificación del riesgo tromboembólico de los pacientes en tratamiento anticoagulante
Tabla 3. Riesgo tromboembólico en función del tipo de intervención
Tabla 4. Estratificación general del riesgo hemorrágico según tipo intervención
Tabla 5. Estratificación del riesgo hemorrágico en procedimientos urológicos
Tabla 6. Recomendaciones sobre la retirada de los anticoagulantes orales previo a procedimiento/cirugía, en función del riesgo hemorrágico
Tabla 7. Resumen de dosis de heparina de bajo peso molecular comercializadas en España
Tabla 8. Estratificación del riesgo trombótico de los pacientes en tratamiento antiagregante
Tabla 9. Estratificación del riesgo trombótico de los pacientes en tratamiento antiagregante
Tabla 10. Recomendaciones sobre la retirada del tratamiento antiagregante en función del riesgo trombótico frente al hemorrágico
Tabla 11. Valoración del riesgo hemorrágico en los pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos
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Puntos clave

  • La decisión de suspender o continuar el tratamiento antitrombótico debe ser individualizada y depende del riesgo trombótico y hemorrágico del propio paciente.

  • La mayoría de los procedimientos intervencionistas requieren una interrupción del tratamiento anticoagulante. Se recomienda no interrumpir en procedimientos de bajo riesgo.

  • Si el índice internacional normalizado (INR) está entre 2 y 3 (rango terapéutico), se recomienda suspender el acenocumarol y la warfarina (3 y 5 días, respectivamente). Si el INR es inferior a 2, suspender 2 y 4 días antes, respectivamente. Si el INR es superior a 3, dependerá de la cifra exacta y del INR deseado previo al procedimiento.

  • Para la suspensión de los anticoagulantes orales directos se ha de tener en cuenta el aclaramiento de creatinina y el riesgo hemorrágico de la intervención.

  • Se recomienda el uso de terapia puente con heparina de bajo peso molecular en pacientes con riesgo tromboembólico alto.

  • Normalmente se recomienda reintroducir la anticoagulación a las 24 horas si el riesgo hemorrágico es bajo. Si el riesgo hemorrágico es alto, reintroducir a las 48-72 horas.

  • En general se ha de mantener el ácido acetilsalicílico (AAS), salvo en intervenciones con muy alto riesgo hemorrágico, donde se puede suspender 3 días antes. Si el paciente toma otro antiagregante, se recomienda cambiar a AAS 100mg. Si toma AAS 300mg, bajar a AAS 100mg.

  • En pacientes con doble antiagregación, riesgo trombótico alto y hemorrágico bajo no suspender el AAS. En riesgo hemorrágico moderado-alto en los que han transcurrido más de 30 días tras el evento: individualizar.

  • La reintroducción de los antiagregantes como norma general se realiza a las 24 horas de la intervención.

  • No está recomendado el uso de heparina como terapia puente en pacientes con antiagregantes.

Introducción

El número de pacientes que se encuentran en tratamiento antitrombótico ha aumentado significativamente. En la inmensa mayoría de ocasiones se trata de un tratamiento crónico que el paciente llevará a lo largo de toda su vida, por lo que no será extraño que en algún momento tenga que realizar un procedimiento quirúrgico o intervencionista. En estos casos, el propio paciente o bien el médico que va a realizar el procedimiento solicita que los médicos de familia orientemos la actitud que debe seguirse.

En el mejor de los casos, cada servicio hospitalario y/o cada hospital realiza su propio protocolo de actuación. En otras ocasiones no existe ningún tipo y depende del criterio de cada profesional.

Habitualmente tendemos a dar mayor importancia a los riesgos de suspender el tratamiento anticoagulante (riesgo de fenómenos tromboembólicos) e infravaloramos los riesgos que conlleva la suspensión del tratamiento antiagregante, cuando realmente la interrupción prematura del antiagregante se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares (sobre todo la trombosis del stent en pacientes portadores del mismo)1,2.

La decisión de mantener o retirar dicha terapia está determinada por el riesgo trombótico, así como por el riesgo hemorrágico. Del equilibrio entre estos dos factores dependerá la actitud a tomar ante la anticoagulación y la antiagregación; por tanto, se trata de una decisión individualizada en cada paciente.

Recientemente se ha realizado un documento de consenso elaborado por 23 sociedades científicas que propone una serie de recomendaciones acerca del manejo de los fármacos antitrombóticos en el período perioperatorio.

Las recomendaciones del presente artículo toman como eje central dicho documento, donde se abordan de forma clara las situaciones más frecuentes que nos podemos encontrar en la práctica clínica diaria1.

Terapéutica actual disponible

Los antiagregantes plaquetarios y los anticoagulantes desempeñan un papel fundamental en el tratamiento para la prevención de fenómenos tromboembólicos, mecanismo implicado en diversas entidades: síndrome coronario agudo, enfermedad tromboembólica venosa, tras procedimiento intervencionista como la colocación de válvulas cardíacas mecánicas, enfermedad cerebrovascular y enfermedad arterial coronaria1–5.

En función de su mecanismo de acción, los antitrombóticos se clasifican en antiagregantes y anticoagulantes (tabla 1).

Tabla 1.

Resumen de algunas características principales de los principales fármacos antitrombóticos orales de uso más frecuente

Fármaco  Mecanismo de acción  Farmacocinética/dinámica  Metabolismo/Eliminación 
Ácido acetilsalicílico (AAS)  Inhibición plaquetaria
Inhibidor irreversible de la ciclooxigenasa impidiendo la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas G2/H2 y tromboxano A2 
• Absorción gastrointestinal rápida
• Concentración plasmática máxima: 30min
• Semivida: 15–20min
Pero la inhibición plaquetaria es irreversible, dura toda la vida plaquetaria (10 días) 
Metabolismo hepático
Eliminación dosis-dependiente
Eliminación principalmente renal 
Clopidogrel  Inhibe la agregación plaquetaria inducida por el ADP mediante la inhibición selectiva e irreversible de la P2Y12  • Absorción gastrointestinal
• Concentración plasmática máxima: 45min
• Semivida 6
Metabolismo hepático mediante citocromo P450
50% eliminación renal
Seguro en insuficiencia hepática 
Acenocumarol  Inhibición del complejo enzimático de la vitamina K (epóxido reductasa, subunidad 1)
Disminución de la síntesis de factores de coagulación: II (protrombina), VII, IX y X y de la proteína C o su cofactor la proteína S 
• Concentración plasmática máxima: 1–3h después de dosis única de 10mg
• Semivida: 8–11
Metabolismo hepático por el complejo citocromo P450 (CYP2C9)
Eliminación: metabolitos inactivos: 60% en una semana por la orina, 40% en heces 

Warfarina 
Inhibición del complejo enzimático de la vitamina K (epóxido reductasa subunidad 1)
Disminución de la síntesis de factores de coagulación: II (protrombina), VII, IX, X y de la proteína C o su cofactor la proteína S 
• Concentración plasmática máxima: 1–9h
• Semivida: 31–48
Metabolismo hepático por el complejo citocromo P450
Metabolitos inactivos
Eliminación renal 
Dabigatrán  Inhibidor directo de la trombina  • Concentración plasmática máxima: 2h
• Semivida 12–14h, depende de la dosis y la función renal 
Eliminación 85% urinaria
Seguro en insuficiencia hepática 
Rivaroxabán  Anti-Xa  • Concentración plasmática máxima: 2–4h
• Semivida: 5–9h en jóvenes; ancianos, 11–13h
Depende de la función renal 
Metabolismo 2/3 hepático
Citocromo principalmente (CYP3A4/5)
Eliminación 50% renal y 50% fecal
 
Apixabán  Anti-Xa  • Concentración plasmática máxima: 3–4h
• Semivida: 12h
Depende de la función renal 
Metabolismo hepático principalmente por CYP3A4/5
Eliminación: múltiples vías, principalmente fecal, un 27% renal 
Anticoagulantes oralesValoración del riesgo tromboembólico

El riesgo tromboembólico se clasifica en bajo, moderado y alto en función de la probabilidad de que se produzca un evento tromboembólico anual (arterial o venoso). En la tabla 2 se resume la estratificación del riesgo tromboembólico en pacientes con anticoagulantes según las tres causas más frecuentes de prescripción de los mismos1–11.

Tabla 2.

Estratificación del riesgo tromboembólico de los pacientes en tratamiento anticoagulante

Riesgo  Motivo de la anticoagulación
  Fibrilación auricular  Válvulas cardíacas mecánicas  Enfermedad tromboembólica venosa 
Bajo  Sin ictus/AIT previo
CHA2-DS2-VASc 1-4 
Posición aórtica sin factores de riesgo  TEV > 12 meses 
Moderado  Ictus/AIT > 3 meses
CHA2-DS2-VASc 5-6 
Posición aórtica más 1 factor de riesgo (FA, ictus/AIT previo > 6 meses, DM, IC, edad > 75 años  TEV 3–12 meses previos
Trombofilia no grave
TEV recurrente
TEV + cáncer activo 
Alto  Ictus/AIT >3 meses
Valvulopatía reumática mitral
CHA2-D52-VASc 7-9 
Posición mitral
Posición tricuspídea (incluso biológicas)
Posición aórtica (monodisco)
Ictus/AIT < 6 meses 
TEV reciente (<3 meses)
Trombofilia grave 

AIT: accidente isquémico transitorio; CHA2-DS2-VASc: escala de valoración del riesgo trombótico; DM: diabetes mellitus; FA: fibrilación auricular; IC: insuficiencia cardíaca, TEV: tromboembolia venosa.

Fuente: Adaptado de Vivas D et al1 y Furundarena Salsamendi JR et al2.

Así mismo, tenemos que valorar el riesgo trombótico del tipo de intervención quirúrgica. La tabla 3 muestra la valoración del riesgo en función del tipo de cirugía.

Tabla 3.

Riesgo tromboembólico en función del tipo de intervención

Riesgo  Tipo de cirugía 
Alto  Artroplastia de cadera
Artoplastia de rodilla
Fractura de cadera
Cirugía abdominal mayor
Cirugía por neoplasia 
Moderado  Artroscopia
Apendicectomía complicada
Duración de la cirugía > 60min
Ligamentoplastia de rodilla
Esterilización tubárica
Herniorrafia bilateral 
Bajo  Fractura de tibia
Inmovilización ambulatoria con yeso
Duración de la cirugía < 60min
Apendicectomía simple
Cirugía de tejidos blandos
Herniorrafia unilateral
Colecistectomía
Legrado obstétrico
Hallux valgus 

Adaptado de Llau JV et al12.

Riesgo hemorrágico

De igual forma que el riesgo tromboembólico, el riesgo hemorrágico se clasifica en función de las características del procedimiento que se vaya a realizar (tabla 4). Se estratifica en tres grupos: bajo (intervenciones en las cuales la hemostasia se puede conseguir adecuadamente), moderado (procedimientos en los que la hemostasia quirúrgica puede ser difícil y la hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o reintervención) y alto (hemorragia perioperatoria que puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la cirugía)1,2,10.

Tabla 4.

Estratificación general del riesgo hemorrágico según tipo intervención

Riesgo  Tipo de cirugía 
Alto  Tipo de cirugía en la que la hemorragia puede comprometer la vida del paciente o el resultado de la cirugía:
• Neurocirugía intracraneal
• Canal medular
• Cámara posterior del ojo 
Moderado  Intervenciones en las que la hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o reintervención. La hemostasia puede ser difícil:
• Cirugía mayor visceral
• Cardiovascular
• Ortopédica mayor
• Amigdalectomía
• Cirugía reconstructiva
• Cirugía urológica endoscópica (resección transuretral de próstata) 
Bajo  Cirugías que permiten una hemostasia adecuada. Un posible sangrado no supone un riesgo vital para el paciente ni compromete el resultado de la cirugía:
• Cirugía menor y periférica
• Cirugía plástica
• Ortopédica menor
• Otorrinolaringología endoscópica
• Cámara anterior del ojo
• Procedimientos odontológicos 

Adaptado de Sierra P et al4.

Si bien el riesgo hemorrágico depende fundamentalmente del tipo de procedimiento (tablas 4 y 5), existen otros factores inherentes al paciente y al medio que pueden elevar la probabilidad de hemorragia. Estos factores han sido establecidos en escalas de riesgo hemorrágico de enfermedades prevalentes como la fibrilación auricular o el síndrome coronario agudo.

Tabla 5.

Estratificación del riesgo hemorrágico en procedimientos urológicos

Bajo riesgo  Uretropexia TOT
Cateterismo ureteral
Cistoscopia
Hidrocelectomía
Orquidopexia
Torsión testicular
Vasectomía
Circuncisión
Cirugía escrotal
Inyección de toxina botulínica intravesical 
Ureterorrenoscopia
Uretrotomía
Varicocelectomía
Orquidectomía
Biopsia testicular
Epididimectomía
Vasovasostomía
Cirugía de cuerpo cavernoso
Neuromodulación 
Riesgo intermedio  Litotricia extracorpórea
Nefrostomía
Cirugía del uréter
Cistoplastia
Uretroplastia 
Pieloplastia
Endopielotomía
Diverticulotomía vesical
Biopsia de próstata
Corrección de cistocele con malla 
Alto riesgo  Nefrectomía parcial
Nefrectomía simple
Biopsia renal
Prostatectomía radical
RTU de próstata
RTU vesical 
Nefrectomía radical
Nefrolitotomía percutánea
Cistectomía
Adenomectomía de próstata 

RTU: resección transuretral; TOT: cinta transobturadora.

Adaptado de Furundarena Salsamendi JR et al2.

A estos factores se añaden los siguientes: antecedentes de hemorragia espontánea en los 3 meses previos a la intervención, trombocitopenia o trombopatía, así como variabilidad en el índice internacional normalizado (INR)1,3,10.

En el caso de procedimientos no quirúrgicos (cardiología intervencionista, broncoscopias, endoscopias, odontología y radiología vascular) no hay estratificación clara del riesgo; en general se asume como riesgo bajo cuando la probabilidad de hemorragia es menor del 1% e intermedio-alto si el porcentaje es mayor1,2,10.

En relación con procedimientos urológicos, la valoración del riesgo hemorrágico se clasifica igualmente en bajo, medio o alto como se muestra en la tabla 6.2

Tabla 6.

Recomendaciones sobre la retirada de los anticoagulantes orales previo a procedimiento/cirugía, en función del riesgo hemorrágico

Fármaco  Riesgo hemorrágicoDías de suspensión hasta la cirugía
    −7  −6  −5  −4  −3  −2  −1 
Acenocumarol
Warfarina 
INR < 2        Warfarina    Acenocumarol  Control INR  Cirugía 
  INR 2–3      Warfarina    Acenocumarol    Control INR  Cirugía 
  INR > 3  Warfarina    Acenocumarol        Control INR  Cirugía 
Dabigatrán  Medio-bajo        ClCr < 50  ClCr < 50-79  ClCr ≥ 80    Cirugía 
  Alto      ClCr < 50  ClCr < 50-79  ClCr ≥ 80      Cirugía 
Rivaroxabán
Apixabán
Edoxabán 
Medio-bajo          ClCr 15-30  ClCr ≥ 30    Cirugía 
  Alto        ClCr 15-30  ClCr ≥ 30      Cirugía 

ClCr: aclaramiento de creatinina; INR: índice internacional normalizado.

Adaptado de Vivas D et al1.

Recomendaciones de retirada y reintroducción del tratamiento anticoagulante

Se recomienda una serie de pasos sencillos que valoren el riesgo hemorrágico frente al tromboembólico en el momento de decidir la conducta que ha de seguirse en el periodo perioperatorio/periprocedimiento (fig. 1). La mayoría de los procedimientos intervencionistas requieren la interrupción del tratamiento anticoagulante. No obstante, se describen algunos en los que mantener el tratamiento anticoagulante conlleva un riesgo muy bajo de hemorragia asumible por el médico. En pacientes a los que se les implantó un marcapasos o un desfibrilador, pacientes sometidos a ablación por catéter de venas pulmonares, se ha demostrado que mantener el tratamiento con antivitamina K (AVK) con INR<3 se asocia con menor riesgo de hemorragia que el uso de terapia puente con heparina de bajo peso molecular (Estudio BRUISE CONTROL5 y. COMPARE6). A pesar de estos resultados se necesitan más estudios para realizar recomendaciones definitivas1–7,9.

Figura 1.

Valoración individualizada del riesgo trombótico frente al hemorrágico.

Adaptado de Vivas D et al1.

(0,05MB).

En general, el grupo de trabajo que participa en el proceso asistencial del paciente durante el periodo perioperatorio o periprocedimiento recomienda no interrumpir la anticoagulación en procedimiento de bajo riesgo en el que, si existe una posible hemorragia, puede ser asumible por el operador. Las figuras 1 y 2 resumen estos comentarios1–4.

Figura 2.

Recomendaciones para la retirada de los anticoagulantes.

ACO: anticoagulantes orales.

Adaptado de Vivas D et al1.

(0,08MB).
¿Cuándo suspender la anticoagulación?

La decisión de en qué momento suspender la anticoagulación depende directamente de la vía de eliminación de los distintos fármacos utilizados. Así, los AVK presentan un metabolismo predominantemente hepático y mínimamente renal, por lo que, salvo en el paciente con hepatopatía, en general se recomienda suspender el acenocumarol 3 días antes del procedimiento y la warfarina 5 días antes si el INR está en rango terapéutico (INR 2-3).

Si el INR es supraterapéutico o el riesgo hemorrágico del procedimiento es alto, dependerá de la cifra exacta y del INR deseado previo procedimiento.

Si el INR se encuentra en rango subterapéutico, el acenocumarol se puede suspender 2 días antes y la warfarina 4 días antes (fig. 3)1–10.

Figura 3.

Recomendaciones generales sobre la suspensión de los antivitamina K (AVK) previo procedimiento intervencionista.

INR: índice internacional normalizado.

Fuente: elaboración propia.

(0,04MB).

En cuanto a los anticoagulantes directos (ACOD), ya que su farmacocinética es predecible y depende de la función renal, la decisión de cuándo suspender depende del aclaramiento de creatinina y del riesgo hemorrágico de la intervención. La tabla 6 resume las recomendaciones sobre la retirada de los anticoagulantes orales (ACO) previo procedimiento teniendo en cuenta el riesgo hemorrágico1–10.

Valoración de la terapia puente

Se ha visto que el riesgo tromboembólico asociado con la interrupción de los ACO sin terapia puente con heparina es bajo. Algunos estudios demuestran que su uso asocia mayor riesgo de hemorragia sin beneficios en el riesgo tromboembólico.

De acuerdo con la evidencia disponible, se recomienda el uso de terapia puente en paciente con riesgo tromboembólico alto. En cuanto a los AVK es suficiente con heparina de bajo peso molecular (HBPM) cuando el INR sea menor de 2, no se disponga de valor del INR o tras omitir 2-3 dosis del fármaco. En caso de insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina inferior a 30ml/min se deberá emplear heparina no fraccionada (fig. 4).

Figura 4.

Esquema sobre indicaciones de la terapia puente en paciente con anticoagulantes orales.

HBPM: heparinas de bajo peso molecular; INR: índice internacional normalizado.

Fuente: elaboración propia.

(0,05MB).

En la tabla 7 se muestran las dosis recomendadas de las distintas HBPM comercializadas en España.

Tabla 7.

Resumen de dosis de heparina de bajo peso molecular comercializadas en España

Tipo de HBPM  Dosis profilaxisDosis tratamiento
  Riesgo moderado  Riesgo alto  TVP  Angina 
Bemiparina  2.500UI/243.500UI/24115UI/kg/24h
5.000UI/24h (<50kg)
7.500UI/24h (50–70kg)
10.000UI/24h (<70kg) 
 
Dalteparina  2.500UI/242.500–5.000UI/24200UI/kg/24h o 100UI/12h
Dmáx: 18.000UI/24
120UI/kg/12h
Dmáx: 10.000UI/12
Enoxaparina  20mg/2440mg/241mg/kg/12h (100UI/kg/12h)
1,5mg/kg/24h (150UI/kg/24h) 
1mg/kg/12
Nadroparina  Cirugía general
2.850UI/24
Cirugía ortopédica
2.850–3.800UI/24h (<70kg)
3.800–5.700UI/24h (>70kg) 
85,5UI/kg/12h (171UI/kg/24h)  86UI/kg/12
Tinzaparina  3.500UI/244.500UI/24h (60–90kg)
50UI/kg/24h (<60 y >90kg) 
175UI/kg/24 

HBPM: heparinas de bajo peso molecular; TVP: trombosis venosa profunda.

Fuente: elaboración propia.

La última dosis de HBPM se debe administrar de 12-24 horas antes de la intervención: 12 horas si se tratase de dosis profiláctica y 24 horas la dosis terapéutica. La última dosis de heparina no fraccionada debe ser entre 4 y 6 horas antes del procedimiento1–13.

Reintroducción de la anticoagulación

El factor principal para reiniciar la terapia anticoagulante es haber conseguido una adecuada hemostasia durante la intervención y la ausencia de hemorragia activa posprocedimiento. En la figura 5 se ilustran las recomendaciones para la reintroducción de la anticoagulación.

Figura 5.

Recomendaciones para la reintroducción de la anticoagulación posprocedimiento/intervención.

ACO: anticoagulantes orales; AVK: antivitamina K.

Fuente: elaboración propia.

(0,03MB).

En general, se recomienda reintroducir la anticoagulación a las 24 horas del procedimiento. En paciente con alto riesgo tromboembólico, debido a que el efecto de los AVK se inicia entre 24 y 72 horas, es necesaria la terapia puente con heparina. En los pacientes con ACOD no es necesario este tipo de terapia.

Si el paciente presenta un alto riesgo hemorrágico postoperatorio, se pospondrá el inicio de la anticoagulación oral entre 48 y 72 horas.

Si el paciente no puede utilizar la vía oral para el tratamiento, se han de valorar los antitrombóticos parenterales, de preferencia las HBPM a dosis balanceada para cubrir riesgo trombótico y minimizar el hemorrágico1–10.

Antiagregantes

En el caso de tratamiento con antiagregantes, para definir el riesgo trombótico se han de considerar aspectos como: tiempo transcurrido desde que se originó el evento hasta la realización de la intervención, tipo de presentación del evento (agudo frente a estable), las características clínicas del paciente y el tratamiento realizado. En función de la combinación de estos factores, el riesgo se clasifica en alto, moderado y bajo, como se resume en la tabla 8.1–13

Tabla 8.

Estratificación del riesgo trombótico de los pacientes en tratamiento antiagregante

Riesgo  Evolución (meses)  Motivo de la antiagregación
    Enfermedad coronaria estable  Enfermedad cerebrovascular  Enfermedad arterial periférica 
Bajo  >6  ICP+SM/SFA/BLF o CRC  Ictus isquémico  Evento vascular agudo periférico con revascularización con SFA o en oclusiones crónicas 
Moderado  3–6  ICP+SM/SFA/BLF o CRC  Ictus isquémico  Evento vascular agudo periférico con revascularización con SFA o en oclusiones crónicas 
Alto  <3  ICP+SM/SFA/BLF o CRC  Ictus isquémico  Evento vascular agudo periférico con revascularización con SFA o en oclusiones crónicas 

BLF: balón liberador de fármacos; CRC: cirugía de revascularización coronaria; ICP: intervención coronaria percutánea; SFA: stent farmacoactivo; SM: stent metálico.

Adaptado de Vivas D et al1.

Como se muestra en la tabla 9, el tiempo transcurrido entre el episodio isquémico y la intervención es el principal determinante de que se produzcan eventos relacionados con la suspensión de la antiagregación plaquetaria. Existe un mayor riesgo de eventos trombóticos en cirugías urgentes y cuando la cirugía programada se realiza antes de los primeros 6 meses tras implante de stent coronario1,9,12.

Tabla 9.

Estratificación del riesgo trombótico de los pacientes en tratamiento antiagregante

Riesgo  Evolución (meses)  Motivo de la antiagregación 
    Síndrome coronario agudo 
Bajo  >6  Tratamiento médico 
  >12  ICP+SM/SFA/BLF, CRC, o si la IPC conlleva más de uno de los siguientes factores de riesgo: ictus/AIT previo, DM, IRC, FEVI < 30%, procedimiento complejo (stents largos, múltiples, bifurcaciones, TCI, vasos únicos, solapamientos, vasos < 2,5mm o injertos de vena safena 
  <12  ICP+SFA de primera generación (rapamicina, paclitaxel) y stents con armazón vascular absorbibles 
Moderado  3–6  Tratamiento médico 
  6–12  ICP+SM/SFA/BLF, CRC, o si la IPC conlleva más de uno de los siguientes factores de riesgo: ictus/AIT previo, DM, IRC, FEVI < 30%, procedimiento complejo (stent largos, múltiples, bifurcaciones, TCI, vasos únicos, solapamientos, vasos < 2,5mm o injertos de vena safena 
  >12  ICP+SFA de primera generación (rapamicina, paclitaxel) y stents con armazón vascular absorbibles 
Alto  <3  Tratamiento médico 
  <6  ICP+SM/SFA/BLF, CRC, o si la IPC conlleva más de uno de los siguientes factores de riesgo: ictus/AIT previo, DM, IRC, FEVI < 30%, procedimiento complejo (stents largos, múltiples, bifurcaciones, TCI, vasos únicos, solapamientos, vasos < 2,5mm o injertos de vena safena 

AIT: accidente isquémico transitorio; BLF: balón liberador de fármacos; CRC: cirugía de revascularización coronaria. ICP: intervención coronaria percutánea; SFA: stent farmacoactivo SM: stent metálico.

Adaptado de Vivas D et al1.

Uno de los aspectos más relevantes en la valoración del riesgo trombótico es el tipo de stent implantado. En el caso de pacientes tratados con cirugías de revascularización coronaria o mediante tratamiento médico no invasivo, el riesgo de complicaciones es mucho menor. Los pacientes con síndrome coronario agudo tienen más riesgo que aquellos con enfermedad coronaria estable.

Es de interés valorar la comorbilidad del paciente; factores como diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, disfunción ventricular grave o antecedentes de ictus y/o accidente isquémico transitorio se asocian con un aumento del riesgo de trombosis.

La necesidad de una intervención quirúrgica en pacientes con ictus reciente presenta un riesgo aumentado, sobre todo en los primeros 30 días en caso de suspender la antiagregación. En la enfermedad arterial periférica se describen casos de trombosis en el primer mes, siendo de más riesgo los pacientes tratados con SFA o stent para oclusiones crónicas1,5,10.

Recomendaciones sobre la duración de la doble antiagregación plaquetaria

La duración de la doble antiagregación varía en función de la entidad que padece el paciente1,5,10,14:

  • Enfermedad arterial periférica: 1 mes de doble antiagregación plaquetaria (DAP) tras colocación de stent.

  • Enfermedad carotídea: 1 mes de DAP tras colocación de stent.

  • Enfermedad coronaria estable: sin alto riesgo hemorrágico: entre 6 y 12 meses. Con alto riesgo hemorrágico: entre 1 y 4 meses.

  • Síndrome coronario agudo: sin alto riesgo hemorrágico: 12 meses. Con alto riesgo hemorrágico: 6 meses.

Recomendaciones de retirada/reintroducción de antiagregantes

Lo primero que debe quedar claro es que no está indicada la antiagregación en prevención primaria (fig. 6); por ello, en cualquier paciente que vaya a ser intervenido, está indicado retirar el antiagregante y ya no volver a introducirlo1–10.

Figura 6.

Valoración del paciente en tratamiento con antiagregantes que va a ser sometido a cirugía urgente.

Adaptado de Vivas D et al1.

(0,06MB).

Además de valorar el riesgo trombótico y hemorrágico, tenemos que considerar cuál ha sido la indicación del tratamiento antiagregante y el tipo que usa el paciente.

Como norma general, el AAS a dosis de 100mg se debe de mantener salvo en intervenciones con muy alto riesgo hemorrágico (procedimientos neuroquirúrgicos) donde podemos suspenderlo 3 días antes del procedimiento. Si la dosis de AAS es superior a 100mg, cambiar a 100mg (si toma 300mg, no se considera contraindicación para no realizar la intervención).

Si el paciente toma otro antiagregante (monoterapia con inhibidor del P2Y12) se debe suspender el fármaco de 3 a 7 días antes y plantearse cambiar a AAS 100mg si es posible1–10.

Pacientes con DAP:

  • Si el riesgo trombótico es alto y el riesgo hemorrágico bajo: no suspender.

  • Si el riesgo hemorrágico es moderado-grave y han pasado más de 30 días tras el evento por el que se pautó: individualizar.

  • En general se intenta evitar la suspensión de DAP durante los primeros 30 días tras el evento por el que se indicó.

En la tabla 10 se resumen estas recomendaciones en función del riesgo trombótico frente al hemorrágico.

Tabla 10.

Recomendaciones sobre la retirada del tratamiento antiagregante en función del riesgo trombótico frente al hemorrágico

Riesgo hemorrágico  Riesgo trombótico
  Bajo  Moderado-alto 
Bajo  Mantener AAS 100 mg/día  Mantener AAS 100mg/día 
Moderado  Suspender inhibidores de P2Y12:
• Ticagrelor 3-5 días
• Clopidogrel 5 días
• Prasugrel 7 días 
Mantener inhibidores de P2Y12
Mantener AAS 100mg/día
Valorar suspender inhibidores de P2Y12:
• Ticagrelor: 3–5 días
• Clopidogrel 5 días
• Prasugrel 7 días
Si DAP < 1 mes, mantenerlo 
Alto  Mantener AAS salvo contraindicación (neurocirugía)
Suspender inhibidores de P2Y12:
• Ticagrelor 5 días
• Clopidogrel 5 días
• Prasugrel 7 días 
Mantener AAS salvo contraindicación (neurocirugía)
Suspender inhibidores de P2Y12:
• Ticagrelor 5 días
• Clopidogrel 5 días
• Prasugrel 7 días
Valorar terapia puente 

AAS: ácido acetilsalicílico. DAP: doble antiagregación plaquetaria.

Fuente: elaboración propia.

El punto clave fundamental a la hora de reintroducir la antiagregación es haber conseguido una adecuada hemostasia durante la intervención y la ausencia de sangrado tras el procedimiento. Como norma general se recomienda reintroducir a las 24 horas de la intervención.

Si el paciente tiene alto riesgo hemorrágico postoperatorio, se inicia entre las 48 y 72 horas1–13.

¿Es necesaria la terapia puente al suspender la antiagregación?

Nunca usar heparina como terapia puente en pacientes que utilizan antiagregantes. Si es necesario, se emplean antiagregantes plaquetarios intravenosos (excede el ámbito de la atención primaria).

Como regla general, solo en raras excepciones, y sobre todo en el primer mes tras el evento que indicó la antiagregación, será necesario el uso de la terapia puente1,2,7–11,15.

Manejo de antitrombóticos en procedimientos endoscópicos

Al igual que hemos comentado en los apartados anteriores, es fundamental la valoración conjunta del riesgo hemorrágico y trombótico. No hay estratificación clara del riesgo hemorrágico; en general se asume un riesgo bajo cuando la probabilidad de hemorragia es menor del 1% e intermedio-alto si es mayor del 1%.

En cuanto al manejo de los antitrombóticos en procedimientos endoscópicos no hay evidencias tan fuertes como en los demás procedimientos.

En la tabla 11 se muestra la clasificación del riesgo hemorrágico en función del tipo de procedimiento.

Tabla 11.

Valoración del riesgo hemorrágico en los pacientes sometidos a procedimientos endoscópicos

  Procedimiento endoscópico 
Bajo riesgo
<1% 
Endoscopia diagnóstica con o sin biopsia
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)
Inserción de stents biliares sin esfinterotomía
Ecoendoscopia y enteroscopia de pulsión 
Alto riesgo
1–6% 
Polipectomía endoscópica
Coagulopatía y ablación con láser
Dilatación de estenosis benignas y malignas
Esfinterotomía
Ecoendoscopia con punción de lesión quística
Mucosectomía y disección submucosa
Gastrostomía endoscópica percutánea 

Adaptado de Alberca F et al14.

Manejo de anticoagulantes

En procedimientos de bajo riesgo hemorrágico se recomienda continuar su uso.

En procedimientos de alto riesgo hemorrágico en general se recomienda suspender:

  • Si el riesgo trombótico es bajo: suspender 3-5 días (hasta conseguir un INR < 1,5.

  • Si el riesgo trombótico es alto, además de suspender se ha de emplear la terapia puente (fig. 7).

    Figura 7.

    Manejo de anticoagulantes en procedimientos endoscópicos con alto riesgo de sangrado.

    Fuente: elaboración propia.

    ACO: anticoagulantes orales; ACOD: anticoagulantes orales directos; INR: índice internacional normalizado.

    (0,08MB).

En el caso de ACOD, valorar el aclaramiento de creatinina:

  • Si>50ml/min, suspender 1–2 días antes.

  • Si<50ml/min, suspender 3–5 días antes.

Reintroducción de los anticoagulantes

La reintroducción de los ACO por norma general se realiza a las 24 horas del procedimiento.

Si existe alto riesgo de sangrado, a las 48 horas2,16,17.

Manejo de antiagregantes

En los pacientes que van a ser sometidos a procedimientos endoscópicos (fig. 8) se recomienda continuar la administración de AAS en todos excepto en aquellos procedimientos endoscópicos de muy alto riesgo de sangrando según especifica la tabla 11. En este caso se ha de individualizar el riesgo-beneficio2,16,17.

Figura 8.

Esquema manejo de antiagregantes en pacientes que van a ser sometidos a procedimientos endoscópicos.

AAS: ácido acetilsalicílico.

Fuente: elaboración propia.

(0,08MB).

En procedimientos endoscópicos con alto riesgo de sangrado debemos valorar el riesgo trombótico:

  • Si el riesgo trombótico es bajo-medio:

    • Si el paciente toma AAS, no suspenderlo.

    • El resto de los antiagregantes se suspenden 5 días antes (podemos sustituirlos por AAS).

  • Si el riesgo trombótico es alto:

    • Se recomienda retrasar el procedimiento (si es posible).

    • No suspender el AAS.

    • Valorar la terapia puente.

Colonoscopia

  • En pacientes con riesgo bajo de trombosis, o si la posibilidad de polipectomía es elevada, suspender el ACO 5 días antes de la colonoscopia.

  • Colonoscopia de cribado: algunos grupos la consideran de alto riesgo de sangrado; dada la alta frecuencia de polipectomía (probabilidad > 50%), se ha de valorar ACO a dosis baja o terapia puente. Si la probabilidad de polipectomía es menor o igual al 1%, no suspender16.

  • Si el paciente toma AAS, no retirarlo.

  • Si toma clopidogrel, cambiar por AAS.

  • Si toma DAP retirar clopidogrel y mantener AAS.

Actuación en casos de cirugía/procedimientos urgentesAnticoagulación

Lo primero es evaluar el estado de anticoagulación del paciente, mediante la determinación del INR para los pacientes con AVK (fig. 9)1,2,6–14,16,17:

  • Si INR es menor de 1,5, se puede intervenir sin demora.

  • Si el INR es superior a 1,5: si el paciente puede esperar de 8 a 12 horas, administrar 10mg de vitamina K intravenosa. Si es necesaria cirugía inmediata, administrar complejo protrombínico 25–50 UI/kg según valor del INR actual y objetivo.

Figura 9.

Esquema general de actuación ante cirugía/procedimientos urgentes.

ACO: anticoagulantes orales. ACOD: anticoagulantes orales directos. AP: antiagregantes plaquetarios.

Fuente: elaboración propia.

(0,07MB).

En el caso de los ACOD, se valora el tiempo de tromboplastina parcial activada (dabigatrán) y el tiempo de protrombina (rivaroxabán y edoxabán).

Si el estudio de la hemostasia indica actividad anticoagulante o si el cumplimiento terapéutico ha sido adecuado (apixabán, edoxabán) lo ideal sería esperar 24 horas desde la ingesta del anticoagulante, si no es posible administrar antídoto (el idarucizumab en el caso del dabigatrán). Actualmente se están estudiando otros antídotos para el resto de ACOD1,2,15.

Antiagregación

En líneas generales no está justificado retrasar la intervención quirúrgica por la toma de antiagregantes1–9,14.

La anestesia neuroaxial se desaconseja en el caso de tratamiento con inhibidores de P2Y12 (no en caso de AAS)1,7,11.

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FMC. Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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