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Vol. 12. Núm. 7.
Páginas 445-452 (Agosto 2005)
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Páginas 445-452 (Agosto 2005)
DOI: 10.1016/S1134-2072(05)74589-8
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Osteomalacia y déficit de vitamina D en el anciano
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L. Mateo Soriaa, S. Holgado Péreza
a Servicio de Reumatolog??a. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. Espa??a.
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Figura 1. Metabolismo de la vitamina D.
Figura 2. Efectos óseos de la hipovitaminosis D. DMO: densidad mineral ósea.
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  • La vitamina D3 es una prohormona producida en la piel a través de la irradiación ultravioleta del sol.
  • La principal fuente de vitamina D es la endógena, mientras que el aporte dietético es menor, salvo en condiciones de suplementación.
  • La vitamina D actúa como una hormona a través de un receptor nuclear, para desarrollar sus múltiples funciones, incluyendo la absorción de calcio y fosfato, la movilización de calcio al hueso y la reabsorción renal de calcio.
  • La edad, la latitud, la hora del día, la estación del año y la pigmentación cutánea pueden afectar de forma importante a la producción de la vitamina D.
  • La osteopatía por deficiencia de vitamina D en el anciano es de origen multifactorial: escasa exposición solar, déficit nutricional, deterioro fisiológico en las vías de metabolización de la vitamina D e interacciones farmacológicas.
  • El déficit de vitamina D produce en el hueso un defecto en la mineralización y una hiperestimulación de la parathormona compensatoria.
  • Las manifestaciones clínicas de la osteomalacia en el anciano son poco específicas: dolores óseos difusos, debilidad muscular, astenia, fracturas patológicas, osteoporosis o deformidad ósea.
  • En la actualidad, los valores plasmáticos de 25(OH) D y de 1,25(OH)2 D representan los metabolitos de la vitamina D con mayor interés clínico. El intervalo de normalidad es objeto de debate y se sitúa entre 20-40 ng/ml (50-100 nmol/l).
  • En la osteomalacia, la hipocalcemia, la hipofosfatemia, el incremento de la fosfatasa alcalina total y de la parathormona junto con una calciuria y una 25(OH) D disminuidas son los hallazgos de laboratorio más característicos.
  • Los suplementos de vitamina D se administran generalmente por vía oral (800 U de colecalciferol al día) y de forma combinada con 1.000-1.200 mg/día de calcio. En ocasiones, se precisan inicialmente cantidades más elevadas y se utiliza la vía parenteral (300.000 U/mes).

La enfermedad derivada del déficit de vitamina D en niños (raquitismo) y en adultos (osteomalacia) fue especialmente relevante en Europa en el siglo xix y después de la segunda guerra mundial, lo que permitió el conocimiento clínico e histológico de la entidad. La enfermedad ha sido endémica desde antiguo en ciertas regiones de China, India, norte de África y Oriente Medio, y en la actualidad es frecuente en población asiática que emigra a países nórdicos, con escasez de exposición solar. Además de la deficiencia de vitamina D por falta de síntesis cutánea y por situaciones de malnutrición con menor frecuencia se asocia a procesos de malabsorción, como la enfermedad celíaca, la enfermedad de Crohn y la gastrectomía. Por último, existen casos de déficit congénitos de vitamina D o de resistencia a ella, no atribuibles a otro proceso (tabla 1).

Fisiopatología de la vitamina D

Metabolismo

La vitamina D se sintetiza de forma extensa en la naturaleza, tanto en las plantas como en los animales expuestos al sol. Su función primordial en los animales vertebrados es el favorecer la absorción de calcio y de fósforo para la mineralización ósea. Aunque el raquitismo prácticamente ha desaparecido en los países occidentales, la osteomalacia es una complicación relativamente frecuente en los ancianos de los mismos países y más aún los casos de insuficiencia de vitamina D, que no alcanzan a desarrollar una forma completa de la enfermedad.

El metabolismo y el mecanismo de acción de la vitamina D tiene un gran paralelismo con el de la hormona tiroidea1,2. La vitamina D3 es una prohormona producida en la piel a través de la irradiación ultravioleta del 7-dehidro colesterol. Es biológicamente inerte y debe ser metabolizada a 25-OH vitamina D3 en el hígado y después a 1,25(OH)2 vitamina D3 en el riñón; se trata del metabolito más activo de la vitamina D (fig. 1). Ésta actúa como una hormona a través de un receptor nuclear, para desarrollar sus múltiples funciones, incluyendo la absorción de calcio, la absorción intestinal de fosfato, la movilización de calcio al hueso y la reabsorción renal de calcio. Además, cuenta con otras funciones orgánicas no relacionadas con el metabolismo cálcico, como sus acciones musculares y neuromusculares. El receptor específico de la vitamina D (VDR) está presente en las células intestinales, pero también en otros órganos, como el hueso, el músculo, el páncreas y la hipófisis. En el hueso la vita mina D estimula a los osteoblastos en la producción de osteocalcina y fosfatasas alcalinas y también estimula la mineralización ósea mediante el incremento de la absorción intestinal de calcio y fosfato3.

Figura 1. Metabolismo de la vitamina D.

Clasificación de las osteopatías relacionadas con la vitamina D

Hay 4 mecanismos por los que puede faltarle vitamina D al tejido óseo1,4: ­ Defecto de substrato: aporte insuficiente o síntesis endógena insuficiente. Por ejemplo, en niños y ancianos recluidos. Es la causa más frecuente de déficit de vitamina D y se manifiesta en forma de raquitismo o osteomalacia.

­ Defectos metabólicos congénitos: ausencia de la enzima 7-deshidro colesterol-7 reductasa, y deficiencia de las enzimas de hidroxilación hepática CYP27, CYP24; el defecto del CYP1 produce un trastorno congénito de resistencia del receptor de la vitamina D (tipo 1).

­ Defectos en el transporte de la vitamina D (DBP).

­ Defecto en la acción de la vitamina D: por defecto congénito del receptor (VDR), con una verdadera resistencia a la vitamina D (tipo 2), con frecuencia asociada a alopecia. También existen casos de resistencia a la vitamina D posreceptor (raquitismo resistente a la vitamina D).

Los trastornos esqueléticos relacionados con el déficit de vitamina D, además del raquitismo y la osteomalacia, participan en la osteodistrofia renal o intestinal, la osteoporosis posmenopáusica y la osteoporosis del anciano y, de forma fundamental, en la fractura proximal de fémur5.

Etiopatogenia del déficit de vitamina D

Determinantes de las concentraciones de vitamina D

La edad, la latitud, la hora del día, la estación del año y la pigmentación cutánea puede afectar de forma importante a la producción de la vitamina D. La vitamina D3 se sintetiza en la piel por la acción de la luz ultravioleta (UV), en concreto por la franja de 290-315 nm. Por ello, en los países de latitudes más altas y entre los meses de octubre a marzo, la síntesis cutánea de vitamina D puede ser casi nula.

Junto a la latitud, otros factores que pueden condicionar la síntesis de vitamina D son la cantidad de pigmentación cutánea (menor síntesis de vitamina D en personas con mayor pigmentación) y la indumentaria. Por ejemplo, en Arabia Saudita se han detectado valores muy bajos de vitamina D, debido a las conductas de evitación del sol y al empleo de ropas cubriendo la práctica totalidad del cuerpo4.

A igual exposición y características cutáneas la síntesis de vitamina D es mucho menos eficiente en las personas ancianas que en las jóvenes (tabla 1). Comparado con un adulto joven, una persona de más de 70 años produce menos del 30% de la cantidad de vitamina D que los jóvenes de la misma latitud6. De todas formas, una exposición diaria de 10 min al sol (cara y brazos) 3 veces por semana es suficiente para prevenir el déficit de vitamina D. Cuando la exposición solar es insuficiente, se debe recurrir a la suplementación dietética. La ingesta de vitamina D en la población anciana en Europa está en torno a las 100 U/día, mientras que en Estados Unidos se alcanzan las 400 U/día debido al enriquecimiento de la leche con vitamina D y al empleo de polivitamínicos que contienen colecalciferol o ergocalciferol4.

Las necesidades diarias de vitamina D7 en el adulto se sitúan entre las 400-800 U/día, y la ingesta media dietética es generalmente inferior a estas cifras, tanto en población americana como en la europea. Además del déficit de aporte en las edades avanzadas, su absorción intestinal también está disminuida. En mujeres ancianas se observa una reducción de hasta el 40% en la absorción de vitamina D en el íleon distal. Los alimentos más ricos en vitamina D son los pescados, el aceite de pescado, la yema de huevo, la mantequilla y algunas setas. No hay evidencia de que la hidroxilación hepática de la vitamina D presente ninguna alteración con la edad. Cuando hay un déficit en la hidroxilación se debe a un déficit de sustrato o a una interacción farmacológica o a una enfermedad hepática avanzada. Una excepción en este sentido es la cirrosis biliar primaria, en la que la alteración de la síntesis de la vitamina D es desproporcionada a la afección hepática global. En cambio, es el riñón el que controla la síntesis del metabolito activo, la 1,25 (OH)2 vitamina D3. Los factores que regulan esta síntesis son la parathormona (PTH), el fósforo, el calcio y la propia vitamina D. Con la edad, se aprecia un descenso en esta síntesis renal, que puede contribuir en la génesis de la osteoporosis senil. Las concentraciones de PTH en población anciana son un predictor de caídas y fracturas, así como de incremento de mortalidad, con independencia de los valores de vitamina D8,9.

Otra posible alteración puede ser la resistencia a una cantidad adecuada de vitamina D por una reducción en la actividad del receptor intestinal, lo que conduce a un déficit en la absorción intestinal de calcio.

Prevalencia del déficit de vitamina D

La tasa de déficit de vitamina D en población anciana de los distintos países es muy variable. Las diferencias de laboratorio, de valores de normalidad, de población y del período estacional en que se han realizado los estudios contribuyen a explicar las diferencias entre grupos. Por ejemplo, en el Reino Unido se llega a encontrar déficit de vitamina D en el 90% de los ancianos en geriátricos, con una edad media de 86 años10. En España se observa déficit de vitamina D en el 75% de residentes en geriátricos de 80 años, frente a la ausencia de déficit en la población residente en sus hogares11. En un país soleado como el nuestro, los enfermos crónicos y los ancianos hospitalizados tienen concentraciones deficientes de 1,25(OH)2 vitamina D3, a pesar del hiperparatiroidismo secundario compensatorio.

Lips et al4 situaron los límites inferiores de normalidad de la vitamina D para la población de Ámsterdam en 20 nmol/l entre octubre-marzo y 30 nmol/l en verano (abril-septiembre), límites también considerados en el estudio SENECA en Europa. En general, los valores de vitamina D son inferiores en población anciana europea que en la de Estados Unidos. Los valores son inferiores en población internada en asilos y en pacientes con enfermedades neurológicas (Parkinson, Alzheimer o tras accidentes cerebrovasculares)12.

El estudio SENECA13 ha evaluado las concentraciones séricas de vitamina D en ancianos ambulatorios de 11 países europeos (Grecia, Portugal, Italia, España, Francia, Suiza, Hungría, Bélgica, Países Bajos, Dinamarca y Noruega) durante el invierno. El 36% de los varones y el 47% de las mujeres tenían valores inferiores a 30 nmol/l. Sorprendentemente, los valores de vitamina D fueron menores en Grecia (22 nmol/l) que en Noruega (46 nmol/l). En contra de lo esperado, los valores de vitamina D se correlacionaron de forma positiva con la latitud. La prevalencia de hipovitaminosis D subclínica (25[OH] vitamina D < 12 ng/ml) fue mucho mayor en los países mediterráneos (un 83% en Grecia) que en los nórdicos (un 18% en Noruega). Este estudio mostró que en España, a pesar de la dieta mediterránea y de la abundancia de sol en nuestra geografía, se aprecian unos valores bajos de vitamina D.

En Barcelona se detectó una elevada prevalencia (34%) de deficiencia de vitamina D (< 10 ng/ml) en invierno en individuos de más de 65 años atendidos de forma ambulatoria. También se aprecia en ellos un incremento de la PTH, que se correlaciona con una menor exposición solar. Hasta el 70% de esta población tiene insuficiencia de vitamina D (15 ng/ml) en relación directa con la edad e inversa con la exposición solar14.

De forma similar, en Madrid, la prevalencia de deficiencia de vitamina D (< 37,5 nmol/l o 15 ng/ml) entre mujeres posmenopáusicas fue del 64%15,16.

Los efectos protectores de la dieta mediterránea en la mortalidad están bien establecidos pero, incluso en este caso, las recomendaciones actuales son aportar a los ancianos una suplementación diaria de 800 U de vitamina D junto con 1.200 mg de calcio17.

Consecuencias del déficit de vitamina D

Los valores bajos de 25(OH) vitamina D conducen a un déficit plasmático de 1,25(OH)2 vitamina D y de la absorción intestinal de calcio, que a su vez estimula la secreción de PTH, ayudando ésta a mantener unos valores normales de 1,25 (OH)2 D. En esta situación de hiperparatiroidismo secundario y de alto remodelado se produce una resorción cortical, en tanto que el hueso trabecular está relativamente preservado (fig. 2). La elevación de la PTH también guarda relación estacional con los mayores valores al final del invierno. La relación inversa entre la vitamina D y la PTH no se observa sólo en ancianos, sino también en mujeres posmenopáusicas e incluso en niños. Los marcadores de resorción y de formación se hallan elevados en los pacientes con déficit de vitamina D. Se ha sugerido que el hiperparatiroidismo secundario sería el mecanismo fundamental por el cual el déficit de vitamina D se relaciona con al fractura de fémur18,19.

Figura 2. Efectos óseos de la hipovitaminosis D. DMO: densidad mineral ósea.

La biopsia ósea realizada en pacientes con fractura de fémur muestra datos que indican una osteomalacia subyacente en un alto porcentaje, aunque las biopsias no pueden ser concluyentes en este sentido, ya que no se ha realizado el marcaje previo con tetraciclinas. El aumento de os-

teoide o "hiperosteoidosis" se aprecia entre el 0-37% de las muestras4. Asimismo, se han señalado en diversos estudios la presencia de signos radiológicos de osteomalacia en pacientes con fractura femoral.

En estudios transversales se ha observado una relación directa de los valores de vitamina D y la DMO, especialmente cuando los valores de vitamina D son < de 30 nmol/l y se correlaciona de forma inversa con los valores de PTH. La pérdida ósea se debe a acumulación de osteoide, reducción de la mineralización y aumento del remodelado, factores que son reversibles. El hiperparatiroidismo secundario del anciano también puede deberse a otros factores como la afectación de la función renal, la baja ingesta de calcio o el empleo de tiacidas.

Hay numerosas evidencias epidemiológicas de la relación de la hipovitaminosis D con el riesgo de fracturas. En un estudio prospectivo en Estados Unidos de más de 9.700 pacientes, los valores claramente reducidos de vitamina D se correlacionaban con el desarrollo de fracturas femorales20. El hiperparatiroidismo secundario es un factor determinante en la osteoporosis senil de la fragilidad cortical y de la fractura de cadera.

El déficit de vitamina D también produce miopatía y debilidad muscular, apreciándose correlación de los valores de vitamina D y la fuerza muscular21. Los pacientes presentan una mayor incidencia de caídas y de fracturas secundariamente22. La mejoría de la miopatía se aprecia en fases muy iniciales del tratamiento con vitamina D.

Por último, el déficit de vitamina D no sólo se ha relacionado con fracturas y osteomalacia, sino también con mayor incidencia de cánceres de colon y mama y con mayor riesgo de infecciones23. La vitamina D cuenta con efectos inmunológicos claros y su mecanismo de acción hacen considerarla más como una hormona que como una vitamina.

Clasificación funcional del déficit de vitamina D

Es importante saber que en las primeras fases el déficit de vitamina D produce osteoporosis y no osteomalacia. En 1990, Parfitt24 introdujo una clasificación (tabla 2) que contempla 3 estadios en el déficit de vitamina D, con gran relevancia práctica:

­ En el estadio 1 se detecta una reducción en la absorción intestinal de calcio, con la consecuente reducción de las reservas cálcicas esqueléticas y, por tanto, de osteoporosis. Las biopsias óseas en esta fase no muestran signos de osteomalacia.

­ En el estadio 2, junto con lo anterior, se aprecian signos de osteomalacia en la biopsia ósea. En esta fase aún no se aprecian datos bioquímicos de osteomalacia y la única manifestación clínica es la osteoporosis.

­ En el estadio 3 la osteomalacia es ya manifiesta desde el punto de vista clínico, bioquímico e histológico.

No hay un consenso universal en los límites entre normalidad e insuficiencia de vitamina D25. El límite inferior de los valores de referencia oscila en las diferentes poblaciones entre 10-43 nmol/l. En los últimos años este límite inferior se ha ido aumentando a cifras en las que no exista hiperparatiroidismo secundario y no sólo evidencia de osteomalacia. El estado de insuficiencia de vitamina D, definido como el valor de estimulación de la PTH que mantiene la homeostasis del calcio, es mucho más frecuente de lo que se creía26.

Manifestaciones clínicas del déficit de vitamina D

La osteomalacia es una enfermedad que afecta fundamentalmente a ancianos y con menor frecuencia a mujeres de edades medias. La malabsorción intestinal, el déficit de exposición solar y la escasa ingesta de productos frescos fueron las causas más frecuentes de osteomalacia en la serie de Reginato et al27. Por ello, los ancianos en zonas urbanas, o en residencias, y con dietas carenciales son personas de alto riesgo de presentar osteomalacia. Las interacciones con anticomiciales y la insuficiencia renal son también factores de riesgo relacionados.

Las manifestaciones clínicas de la osteomalacia en el anciano son poco específicas y generalmente se alcanza el diagnóstico de forma tardía, y tras la exclusión de otras enfermedades más frecuentes que cursan con manifestaciones similares: dolores óseos difusos, debilidad muscular, astenia, fracturas patológicas, osteoporosis, anquilosis seudoespondilitis o deformidad ósea.

La existencia de dolor óseo o articular es una constante. De acuerdo con la presentación clínica, la presencia o ausencia de desmineralización ósea y la presencia o ausencia de fracturas pueden distinguirse distintos patrones. Los dolores suelen abarcar el raquis, la caja torácica y la cintura escapular o pelviana. Ello hace que con frecuencia estos pacientes sean orientados inicialmente como una polimialgia reumática o una enfermedad mecanicodegenerativa extensa. La ausencia de e levación de los reactantes de fase aguda debe orientarnos a considerar otras posibilidades, como la osteomalacia. Otro diagnóstico frecuente en estos ancianos es el de fibromialgia o de trastorno depresivo. El patrón de osteoporosis radiológica franca que curse con dolores óseos intensos debe también orientarnos en este sentido. Las seudofracturas son frecuentes en los arcos costales, ocasionando la deformidad característica en tórax en campana, en cuello femoral y en ramas pubianas. Otras localizaciones menos frecuentes son el calcáneo, los metatarsianos y metacarpianos. La resorción ósea subcondral en el pubis y sacroilíacas puede simular una espondilitis anquilosante. La gammagrafía ósea es más sensible que la radiografía simple en la detección de las seudofracturas, con un patrón de captación que remeda al de las metástasis óseas. En otros casos el dolor y los hallazgos en la exploración pueden confundirse con una poliartritis tipo artritis reumatoide. La presencia de miopatía difusa proximal o distal es también frecuente, y revierte totalmente con el tratamiento.

En otros casos el dolor óseo se acompaña de aumento de la densidad ósea, con o sin fracturas. Esta presentación es más común en la osteomalacia hipofosfatémica, y también se halla entesopatía calcificante en las radiografías, atribuibles a hidroxiapatita. En estos casos es frecuente la confusión con la fluorosis.

Los pacientes con hipovitaminosis D por síndrome malabsortivo pueden presentar un cuadro de poliartralgias que afecta a manos y pies y que puede confundirse son una artritis reumatoide, con presencia de osteopenia periarticuar, quistes subcondrales o erosiones, probablemente debidas al hiperparatiroidismo. Por otra parte, se han observado valores de hipovitaminosis D grave en pacientes con dolor osteoarticular difuso crónico28.

La afección muscular ocasiona debilidad y una marcha dificultosa o de pato y dificultad para levantarse de la silla. La debilidad muscular y la hipotonía son síntomas característicos de los niños con raquitismo. El dolor acostumbra a centrarse en las caderas y produce una marcha oscilante, dificultad para subir escaleras y dolor muscular difuso. Las biopsias musculares de pacientes con osteomalacia revelan una atrofia tipo II de las fibras musculares, con aumento de los espacios interfibrilares e infiltración de grasa, fibrosis y gránulos de glucógeno.

Respecto a los hallazgos bioquímicos, lo característico es la hipocalcemia y la hipofosforemia, pero pueden apreciarse sólo en el 50% de las osteomalacias. Salvo en los casos avanzados de osteopatía por hipovitaminosis D, las manifestaciones clínicas de la hipocalcemia son infrecuentes.

Diagnóstico

Antes de que fuera viable la determinación plasmática de la vitamina D, su déficit se sospechaba en pacientes que presentaban dolores óseos, debilidad muscular y se apoyaba en la presencia de hipocalcemia, hipofosforemia y elevación de los valores de fosfatasas alcalinas o de PTH1. Posteriormente, durante años, la vitamina D se cuantificaba en unidades internacionales, hasta la introducción de las técnicas de radioensayo. Una unidad internacional equivale a 0,025 mg, y 1 mg de vitamina D contiene 40 U.

En las últimas 2 décadas, la determinación de la vitamina D en los laboratorios de análisis clínicos se ha generalizado; si bien no siempre los resultados son fiables, pues existe una gran variabilidad entre los diferentes laboratorios, como ha demostrado muy recientemente Binkley et al29. La reproductibilidad de las determinaciones de vitamina D intra e interlaboratorio es escasa. Se hace imprescindible establecer una estandarización en las técnicas de cuantificación de la vitamina D, ya que la situación actual es caótica y no es posible establecer comparaciones entre diferentes laboratorios ni entre diferentes poblaciones de referencia.

En la actualidad, los valores plasmáticos de la 25(OH) D y de 1,25(OH)2 vitamina D representan los metabolitos de la vitamina D con mayor interés clínico. Las técnicas que de forma habitual se utilizan para su cuantificación son: el inmunoanálisis por competición proteica con la proteína transportadora de la vitamina D (CPBA), el radioinmunoensayo (RIA) y la cromatografía líquida de alta presión (HPLC). En todos estos procedimientos se precisa de una fase previa donde se separan los metabolitos de la vitamina D de la proteína transportadora y se purifican en parte. Esta fase preliminar condicionará el resultado final de forma independiente a la técnica que se utilice y explica las diferencias en los resultados que existen entre laboratorios30. El intervalo de normalidad es objeto de debate y se sitúa entre 20-40 ng/ml (50-100 nmol/l).

Numerosos estudios publicados han demostrado que en la evolución del déficit de vitamina D de los ancianos se produce una fase inicial de hiperparatiroidismo secundario y es la duración y grado de hipovitaminosis D la que va a condicionar que se produzca la osteomalacia (fig. 1). Los autores sugieren que el límite inferior de 25(OH) vitamina D adecuado para mantener la homeostasis esquelética, y por tanto para evitar el hiperparatiroidismo secundario y la disminución de la masa ósea, es superior al que produce osteo-malacia. Así, el valor de vitamina D "ideal" donde PTH no estaría estimulada debe situarse por encima de 40 ng/dl. Basándose en este punto, se han propuesto los términos de hipovitaminosis D, insuficiencia y deficiencia de vitamina D. La hipovitaminosis D se definiría como la reducción de 25(OH) vitamina D que predispone a la anormalidad. Este corte se situaría por debajo de 40 ng/ml. La insuficiencia correspondería a aquellos valores de 25(OH) de vitamina D inferiores a 20 ng/ml que condicionan un estado de hiperparatiroidismo secundario. En estos casos la PTH aumenta entre un 15 y un 30%. Por último, en la deficiencia de vitamina D que determinaría la osteomalacia, los valores de 25(OH) vitamina D son inferiores a 10 ng/ml y la PTH se incrementa por encima de un 30%25.

La determinación de 1,25(OH)2 vitamina D no aporta información adicional para el diagnóstico de la deficiencia de vitamina D. En fases iniciales los valores serán prácticamente normales e incluso elevados, ya que el incremento de PTH estimulará su producción. No obstante, en fases avanzadas los valores séricos disminuyen dado que su formación se correlaciona de forma positiva con la cantidad disponible de 25(OH) valores D4.

Por tanto, en la osteomalacia, la hipocalcemia, la hipofosfatemia, el incremento de la fosfatasa alcalina total y de la PTH junto a una calciuria y una 25(OH) vitamina D disminuidas son los hallazgos de laboratorio más característicos.

Los marcadores de resorción y formación ósea reflejan el aumento del remodelado óseo. Los pacientes con déficit de vitamina D presentan valores de fosfatasa alcalina total y de isoenzima ósea de la fosfatasa alcalina elevados, mientras que otros marcadores, como la osteocalcina y el propéptido aminoterminal y carboxiterminal del procolágeno tipo I, muestran resultados variables31.

Las seudofracturas o líneas de Looser-Milkman, aunque no específicas de la osteomalacia, son el hallazgo radiográfico más característico. Se trata de bandas radiotransparentes perpendiculares a la cortical y generalmente bilaterales y simétricas que se localizan en las ramas pubianas, la cortical interna del fémur proximal, el borde externo de la escápula, las costillas y los metatarsianos. La gammagrafía ósea es una técnica con mayor sensiblidad para su detección que muestra zonas lineales aisladas de hipercaptación que no deben confundirse con metástasis óseas32.

Los pacientes con osteomalacia presentan valores de densidad mineral ósea inferiores a los controles. Estudios transversales han demostrado una correlación entre la densitometría (DEXA) de cadera y la 25(OH) vitamina D3 positiva33. Los valores de 25(OH) vitamina D entre 5-10 ng/ml se relacionan con una disminución de la masa ósea de hueso cortical en un 5-10%34.

De forma estricta, el diagnóstico de la osteomalacia debería realizarse a través del estudio histológico del hueso. El criterio fundamental que se utiliza es la alteración de la mineralización. La biopsia ósea mostrará un aumento del os-

teoide de más de 13 mm de grosor con un volumen superior a un 12,5%, junto con un tiempo de desfase de la mineralización de más de 100 días35.

Tratamiento

La vitamina D es una hormona esencial para la correcta fisiología ósea. El tratamiento debe englobar el incremento de la radiación solar ultravioleta, el aumento de los aportes de vitamina D por la dieta (tabla 3) y la administración de suplementos con vitamina D, ya sea por vía oral o parenteral, combinado con 1.000 o 1.200 mg/día de sales de calcio, con el objetivo de mantener los valores plasmáticos de 25 (OH) vitamina D entre 50 y 100 nmol/l (20-40 ng/ml); disminuir los de PTH en suero; reducir los de los marcadores de remodelado óseo; incrementar la DMO, y reducir las fracturas.

Los suplementos de vitamina D se administran por regla general por vía oral y de forma combinada con 1.000-1.200 mg/día de calcio. En los ancianos la dosis recomendada es de 800 U de colecalciferol al día. En ocasiones, se precisan inicialmente cantidades más elevadas y en estos casos se utiliza la vía parenteral, 2-3 inyecciones de ergocalciferol 300.000 U/mes. En situaciones de malabsorción intestinal o alteraciones en el metabolismo de la vitamina D se utiliza el calcidiol 20-30 mg/día o el calcitriol 0,15-0,5 mg/día36. Al inicio del tratamiento es recomendable realizar controles de calcio, fósforo en sangre y orina para evitar la sobredosificación.

La mayoría de los estudios utiliza el colecalciferol, asociado o no al calcio. Revisiones sistemáticas sobre la utilización de la vitamina D en el tratamiento de la osteoporosis ya han indicado que la acción positiva de ésta sobre la masa ósea y las fracturas se produce en población que presenta en situación basal un déficit subclínico de vitamina D. Los estudios han demostrado que la suplementación con vitamina D incrementa la masa ósea33 y disminuye la incidencia de fractura de cadera tanto en población asilada como ambulatoria37,38.

La administración de vitamina D condicionará una disminución de los valores de la PTH hasta un 50% dependiendo del grado de deficiencia39 y como consecía de colecalciferol y 1.500 mg/día de calcio se produjo una disminución del 50% del telopéptido aminoterminal del colágeno tipo I urinario, un 20% de la osteocalcina sérica y un 10% de la fosfatasa alcalina40.

Respecto a la masa ósea varios trabajos han demostrado efectos positivos sobre el hueso. Un estudio europeo demostró incrementos de la densidad mineral ósea en cuello de fémur de un 1,9% el primer año y un 0,3% el segundo (p < 0,01), tras la administración de 400 U/día de colecalciferol, lo que sugiere un efecto mayor sobre el hueso cortical que el trabecular33. Estudios posteriores han evidenciado que en los casos en que los valores de 25(OH) vitamina D basales estaban elevados los efectos sobre la masa ósea eran pequeños41. El aumento de la DMO se explica en parte por la mineralización del osteoide en exceso y la disminución de la función paratiroidea. No obstante, se han observado diferencias dependiendo de las características genéticas del receptor de la vitamina D (VDR). Los polimorfismos BB y Bb se han asociado a incrementos del 3% en el cuello del fémur después de la suplementación con vitamina D mientras que los Bb no variaban42.

La administración de 800 U/día de colecalciferol se ha asociado a una mejoría de la fuerza muscular y a una disminución del número de caídas con un efecto manifiesto a los 3 meses de tratamiento. Glerup et al43 valoraron la contracción máxima voluntaria cuadricipital tras el tratamiento con 100.000 U/mes de vitamina D intramuscular, 1.200 mg/día de calcio y 400 U/día de vitamina D vía oral. Observaron un incremento del 13 y el 26% a los 3 y 6 meses de tratamiento. Una revisión sistemática reciente ha demostrado una disminución mayor del 20% del número de caídas en población anciana ambulatoria o ingresada en asilos que recibían tratamiento con vitamina D44.

El efecto sobre el metabolismo óseo y la función muscular actuarían de forma conjunta en la prevención de las fracturas. No obstante, los resultados sobre su incidencia son controvertidos. Chapuy et al37 demostraron una reducción de fractura de cadera de un 25% en mujeres octogenarias con déficit de vitamina D, ingresadas en asilos, que recibieron tratamiento con 800 U de colecalciferol y 1.200 mg/día de calcio durante 18 meses. Un estudio europeo que incluyó a 2.578 ancianos ambulatorios de más de 80 años, que fueron tratados con 400 U/día de colecalciferol durante 3 años y 800-1.000 mg de calcio en la dieta, no demostró diferencias respecto al placebo45. El ensayo de Heikinheimo et al38 realizado en octagenarios ambulatorios o ingresados en asilos y que recibieron 150.000 U/año de ergocalciferol tampoco demostró eficacia. Las discrepancias en los estudios podrían explicarse, en parte, por las diferencias en la población, los valores basales de vitamina D, la cantidad de calcio administrada y el metabolito de la vitamina D utilizado.

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FMC. Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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