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Prescripción inducida en atención primaria: de la excusa pasiva a la gestión activa |
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Vol. 7. Núm. 5.
Páginas 323-328 (Mayo 2000)
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Prescripción inducida en atención primaria: de la excusa pasiva a la gestión activa
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JM. Bordasa, J. Casajuanaa
a EAP G??tic. ICS. Barcelona.
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La prescripción inducida (PI), tal como la entendemos, es un concepto bastante específico de nuestro país, que responde a dos hechos: prescripción de origen externo al prescriptor, y existencia de desacuerdos con ella. Se ha utilizado como sinónimo de prescripción de baja calidad, aunque hay estudios que demuestran que esto no es necesariamente así. De hecho, no debe entenderse como íntrinsecamente mala dado que permite centralizar en el médico de cabecera el conjunto de prescripciones que recibe un paciente. El origen y la prevalencia de la PI es variable y depende, entre otros factores, del concepto de PI que se utilice y de la actitud de los profesionales.

El profesional está en disposición de gestionar la PI si asume un nivel de resolución adecuado, una intercomunicación igualitaria con el especialista y una relación de confianza con el paciente.

En la época dorada del dream team, con Johan Cruyff en el banquillo del FC Barcelona, se hizo famosa una expresión que hacía referencia al "entorno" para justificar una serie de situaciones negativas para el equipo. Partidos que a priori se presentaban complicados, resultados en contra o una mala clasificación eran condición suficiente para que Johan atribuyera la culpa de todos estos males al "entorno". Probablemente Cruyff, un tipo listo donde los haya, pretendiera con esta treta transferir la responsabilidad de sus jugadores a un ámbito diferente (la prensa, la directiva, el estado del césped... o vaya usted a saber) para que éstos se sintieran liberados de la presión que supone actuar bajo cualquier responsabilidad.

De forma similar, desde hace años, hemos oído y seguimos oyendo a muchos médicos justificar perfiles de prescripción poco racionales, atribuyéndolos a la existencia de un porcentaje variable de prescripciones originadas en un ámbito diferente al propio prescriptor e, implícitamente, de baja calidad. Es lo que se ha dado en llamar prescripción inducida (PI).

En el presente artículo discutiremos sobre el concepto de PI, los orígenes y prevalencia de la misma y abordaremos algunas propuestas que nos permiten "gestionar" la PI.

Concepto


Lo primero que nos va a llamar la atención al revisar la bibliografía sobre el tema es la confusión existente al equiparar en muchos casos el concepto de PI con los diferentes factores que influyen en la prescripción.

Así, un reciente estudio sobre prescripción inducida publicado por un grupo de trabajo de Barcelona en una revista inglesa1, merece un editorial2 en el que, entre otras cosas, queda patente que el concepto de PI que utilizamos en nuestro medio no existe como tal más allá de nuestras fronte-

ras. Así, por ejemplo, el editorialista refiere que aunque es evidente que la industria farmacéutica ejerce una presión sistemática sobre los prescriptores para que receten sus productos y, por tanto, desempeña un papel indiscutible como factor inductor de una determinada prescripción, este factor no se incluye en nuestro concepto de PI.

La singularidad de nuestro concepto de PI obedece, por un lado, a la existencia de una prestación farmacéutica ligada a un modelo de receta oficial que tiene un carácter de documento de facturación de farmacia, no de documento de prescripción y, por otro lado, al hecho de que existen muchos proveedores de salud privados, que no disponen de este modelo de receta, y muchos proveedores públicos que no lo utilizan. De este modo se genera una triste y ridícula peregrinación de pacientes hacia el médico de atención primaria (MAP) en busca de una receta (que no de una prescripción) que responde a la indicación de otro profesional. El MAP se encuentra así en la curiosa coyuntura de tener que dar el visto bueno a las prescripciones de otros, con las cuales en muchas ocasiones no está de acuerdo, ante un paciente que viene a resolver un problema administrativo, no a consultar a un profesional. Éste es el origen de nuestro concepto de PI, que tiene siempre el carácter peyorativo de algo que es intrínsecamente inadecuado.

Así pues, en nuestra opinión, toda la argumentación alrededor de la PI responde a la existencia de estas dos condiciones3: en primer lugar, es una prescripción que tiene un origen externo al propio médico prescriptor y, en segundo lugar, es una prescripción con la que, en muchos casos, éste no está de acuerdo.

En todas las consultas de medicina general se realizan prescripciones que han originado otros profesionales pero, lógicamente, el hecho de que la prescripción sea externa no comporta automáticamente que sea de baja calidad. De hecho, en un estudio realizado en nuestro centro de salud4 observamos que la calidad de la PI que teníamos (estableciendo valor intrínseco, año de comercialización del producto y el hecho de ser monofármacos o asociaciones) era similar a la de las prescripciones que nosotros mismos realizábamos. Este mismo hecho se constata en otro trabajo respecto al valor intrínseco5. En cuanto al coste generado por la PI, en algunos trabajos se presenta un coste superior de las prescripciones de los especialistas6,7. Pero entendemos que esto es lógico y que no se trata de datos comparables dado que la tipología de fármacos es necesariamente diferente. Basta con recordar que el paracetamol es el fármaco más prescrito en el nivel primario para no tener que exponer más argumentos.

¿Por qué entonces se percibe la PI como intrínsecamente asociada a prescripción de baja calidad? Probablemente, por la incomodidad que sentimos ante prescripciones con las que no estamos de acuerdo, que generan una cierta sensación de hacer de secretarios de otros profesionales.

Cuando acude a nuestra consulta un paciente para que le prescribamos el paracetamol, que para su artrosis de rodilla le ha recetado su médico de cabecera de toda la vida (sea privado, de una mutua o de cualquier otra organización sanitaria), posiblemente no nos cree ningún problema "inducido", porque casi con toda seguridad estaremos de acuerdo con la prescripción. Hace falta que se cumpla la segunda condición expuesta antes (que no estemos de acuerdo) para que se plantee el problema.

La falta de concordancia entre otro médico y nosotros al realizar un tratamiento farmacológico, no nos otorga de forma automática, ni "divina", la razón, pero si a partir de nuestros conocimientos tenemos la convicción de que la prescripción es inadecuada, no parece razonable que la asumamos por el simple hecho de que la haya realizado un colega de mayor o menor prestigio.

Sin embargo, en esta situación, disponemos en ocasiones de pocos argumentos. La mayor confianza de algunos pacientes en el especialista de turno ("se supone que el especialista debe saber más que usted de esto"), o la complicidad de la Administración Sanitaria («si el especialista me lo receta" y "el Seguro" lo paga, ¿cómo dice usted que este medicamento no sirve?»), pueden conducirnos a una situación en la que haya que decidir entre enfrentamiento ("aquí mando yo ") y el consentimiento no deseado ("ya vendrán tiempos mejores").

En buena medida, como consecuencia de todo esto, algunos médicos se plantean si un paciente que acude a un médico privado debe ir a la Sanidad Pública a buscar lo prescrito. Y así podemos ver en las puertas de la consulta de algunos profesionales rotulaciones con mensajes coercitivos del tipo "no se pasarán recetas de médicos privados".

Sin embargo, como nos recuerda Bradley2, la PI puede tener aspectos beneficiosos. Si las prescripciones de todos los médicos que interactúan con un paciente pasan por las manos del médico de cabecera, éste está en una situación privilegiada para, una vez conseguida la confianza del paciente, tener la oportunidad de eliminar prescripciones poco adecuadas o, incluso, contraproducentes.

Este aspecto de la confianza en el profesional lo abordaremos con más profundidad posteriormente.

Prevalencia


La variable fundamental de estudio de la PI inducida consideramos que es la prevalencia. Es decir, del total de las prescripciones realizadas (crónicas, agudas, urgentes) cuáles de ellas tienen un origen externo (otros profesionales, el propio paciente o su entorno). Veremos que en las distintas publicaciones podemos encontrar criterios diferentes, lo cual impide comparar los datos.

La mayoría de trabajos publicados sobre PI están realizados en España. En la tabla 1 quedan reflejados los datos de prevalencia en estos estudios. Sólo uno de ellos está realizado en el extranjero, concretamente en Italia. Como se puede observar existe una amplia variabilidad en los porcentajes de prevalencia de PI que oscilan entre el 28 y el 46%. En la misma tabla se observan también los resultados de otros trabajos sobre prescripción inducida que manejan elementos conceptuales o variables de análisis diferentes.

En el trabajo de Vallés, en el que participaron 13 equipos de atención primaria (EAP), la variabilidad entre equipos en el porcentaje de PI (utilizando teóricamente los mismos criterios), varía desde el 13 hasta el 70%.

También se refleja en la tabla el porcentaje de PI sin concordancia en los pocos estudios que recogen este dato de forma adecuada (según criterio del prescriptor). En el estudio de Vallés el grado de desacuerdo es del 20%. Analizando centro a centro, oscila entre el 6 y el 29% de la PI (lo que equivale del 2 al 20% del total de la prescripción según los equipos).

Aunque son muchos los factores que contribuyen a explicar la amplia variabilidad3, probablemente la actitud personal sea el factor más relevante para explicar la existencia de un mayor o menor grado de PI. Nunca es fácil interpretar

de una forma simple el significado de los datos, pero consideramos que el volumen de PI está en relación con la capacidad resolutiva de los EAP. Dicho de otra manera, aquellos profesionales o equipos que se implican más en la atención de sus pacientes tendrán, lógicamente, un menor volumen de prescripción inducida.

Origen de las prescripciones


Aunque en función del área geográfica donde se haya realizado el estudio pueden existir variaciones, normalmente se mencionan cuatro posibles fuentes de PI: médicos privados, médicos de hospital (incluyendo urgencias, consultas externas, etc.), especialistas de ambulatorio y los propios pacientes. Algunos autores expresan dudas a la hora de incluir la denominada "automedicación", esto es, la PI que proviene de la solicitud directa del propio paciente, como fuente de PI. A nuestro entender, como se comentó anteriormente, no existe ninguna característica que justifique excluirla de la PI, puesto que sigue siendo una prescripción externa con la que podemos estar o no de acuerdo, aunque no se haya originado en otro médico.

En la tabla 2 se recoge el origen de la prescripción inducida en los dos estudios de prevalencia que ofrecen este dato, uno desarrollado en centros de Barcelona y el otro en Madrid. Se observa un importante peso de la prescripción por médicos privados en el estudio de Barcelona, que probablemente no es más que el reflejo de una diferente realidad en cuanto a la presencia del sector privado.

Sin embargo, si eliminamos este factor, la distribución de la PI entre el resto de orígenes (hospital, especialista de ambulatorio y automedicación) es similar, y el mayor peso de la PI corresponde al hospital.

El estudio italiano ofrece datos más agregados, representando la medicación inducida por el paciente poco más del 20% de la PI.

En la tabla 3 se exponen los porcentajes de PI según el origen, y reflejando el grado de acuerdo con la prescripción referido por el propio profesional (datos del estudio de Vallés1). Se observa que el mayor grado de desacuerdo se presenta con la PI originada por automedicación, mientras que el menor grado de desacuerdo se produce con el hospital.

 

En la mayoría de trabajos, por sus características, no se expresa el grado de desacuerdo del profesional con cada una de las PI, por eso en la tabla 1 no se dispone de este dato. Algunos trabajos sí presentan datos sobre el valor intrínseco de la prescripción, pero no podemos asumir que el desacuerdo se produce con todos los fármacos de valor intrínseco no elevado, pues sería lo mismo que asumir que nosotros no empleamos para nada esos fármacos, y que cualquier fármaco con valor intrínseco elevado está bien prescrito. Lo cual, lógicamente, no es cierto.

En resumen, podemos decir que el mayor volumen de la prescripción inducida tienen su origen en el hospital, que es también con el que se observa un mayor grado de acuerdo en las prescripciones.

De todos modos, debe considerarse que estos datos reflejan únicamente la realidad de unos EAP concretos, en una ciudad determinada y en un momento dado, y en ningún caso pueden considerarse extrapolables a otras zonas.

"Gestionar" la prescripción inducida


Al inicio de este artículo hemos defendido que no es aceptable la PI como argumento para justificar perfiles de prescripción, sino que debemos entenderla como un hecho inherente a nuestro trabajo (mejorable desde luego con un modelo de receta adecuado), que además de inconvenientes tienen algunas ventajas.

Por otro lado, hemos argumentado que la actitud de los profesionales es el mayor condicionante del volumen de la PI, y posiblemente de su calidad. De ello podemos deducir que una actitud adecuada de los profesionales (una acti-

tud que podríamos llamar "profesional"), permite gestionar la PI, entendiendo por gestión actuar sobre ella para llevarla a niveles cuantitativa y cualitativamente adecuados.

Esta actitud profesional podría resumirse en: grado de resolución adecuado a la realidad de la atención primaria, relación primaria-especializada al mismo nivel, relación médico-paciente de confianza.

Grado de resolución

Muchos de los pacientes que vienen a solicitar recetas prescritas por otros médicos han sido derivados por nosotros mismos a estos compañeros. Por tanto, conseguiríamos reducir el porcentaje de prescripciones delegadas si aumentáramos nuestra capacidad de resolución y redujéramos las derivaciones. Creemos que el incremento en la capacidad de resolución ha de basarse en una actitud activa para asumir las responsabilidades en aquellos problemas de salud que corresponden al MAP, y en una mejor formación en toda la amplitud del término, pero además, y en este tema en concreto, específicamente en farmacología clínica.

Todos los problemas de salud que tienen una frecuencia de presentación suficiente como para mantener la competencia (se aceptan 4 consultas al año) y que no requieren de una tecnología muy específica deberían ser resueltas en primaria8. Existen documentos que definen la responsabilidad del MAP en cada problema concreto9. Sin embargo, aún estamos lejos de asumir muchas de nuestras responsabilidades.

En cuanto a la formación farmacológica, todavía hoy algunas facultades de medicina de este país carecen de la asignatura de farmacología clínica, y las clases de farmacología siguen teniendo un perfil tan estrictamente teórico que poca ayuda proporcionan a los recién licenciados a la hora de aplicar un tratamiento farmacológico en situaciones de práctica clínica. Es un tipo de formación alejada de la realidad10. Por ello, sigue siendo habitual ver a los nuevos residentes de cualquier especialidad consultando vademecums de bolsillo antes de tomar una decisión terapéutica.

Relación primaria-especializada

Aunque no directamente relacionado con la mejora de la capacidad de resolución, pero sí vinculado a ella, deberemos mencionar la necesidad de un cambio en los hábitos de relación con otros profesionales médicos.

Con frecuencia, podemos tener dudas sobre la mejor estrategia diagnóstica o el mejor abordaje terapéutico de un paciente, que nos obliguen a consultar a otro profesional con una formación específica en el tema que nos preocupa. En esta situación deberíamos poder optar por dos modalidades. En primer lugar, si creemos que el paciente requiere la atención de un especialista determinado por el motivo que sea (accesibilidad de pruebas diagnósticas, procedimientos terapéuticos específicos, manejo clínico complejo, enfermedades poco frecuentes, o, sencillamente, inseguridad nuestra), deberíamos poder "derivarlo", es decir traspasar el cuidado del paciente, en ese tema concreto a un compañero.

Pero, si por el contrario, lo único que le pedimos a otro profesional es que nos resuelva una duda concreta, o que nos dé su opinión al respecto, lo deseable sería que el paciente retornara a nuestra consulta con un informe del especialista donde nos expresara su opinión, y fuéramos nosotros los que decidiéramos si llevamos a cabo ésta o aquella prueba diagnóstica o si le prescribimos el producto A o B.

Para conseguir este tipo de relación, que podríamos denominar de "interconsulta", haría falta, por un lado, que nosotros estuviéramos dispuestos y capacitados a asumir el mayor número de enfermedades de nuestros pacientes y, por otro lado, que los especialistas entendieran su papel como el de "consultores" y no como el de "fagocitadores" de pacientes.

Relación de confianza médico-paciente

Aunque es cierto que todas estas propuestas que hemos mencionado parecen razonables y, probablemente, disminuirían la prescripción delegada, en último término lo que va a condicionar que un paciente acepte de buen grado que no le hagamos una receta prescrita por otro compañero, con la que no estamos de acuerdo, es el grado de confianza que este paciente tenga en nosotros.

La confianza del paciente en el médico no es congénita, es adquirida, y responde al resultado de las distintas interacciones que entre ambos haya existido. El paciente no tiene por qué confiar "de oficio" en nosotros, somos nosotros los que debemos ganarnos su confianza.

No conocemos trabajos que hayan estudiado en profundidad el peso que tiene el grado de confianza que el paciente deposita en nosotros, si bien se conocen diferentes aspectos que influyen en el establecimiento de la relación (empatía, fiabilidad, capacidad de respuesta, profesionalidad, elementos externos, longitudinalidad)11. Vamos a comentar dos aspectos concretos: el tiempo que el enfermo lleva con nosotros y el tiempo que disponemos para la consulta.

Cuanto más tiempo haga que el paciente conozca nuestra forma de actuar y por tanto haya tenido más elementos de juicio para valorarnos, más fácil será que confíe en nosotros y en nuestro criterio12. La longitudinalidad es nuestra gran ventaja sobre el especialista, nuestros pacientes así lo saben, y por ello, con el tiempo no es infrecuente que acudan a consultarnos sobre una prescripción hecha por un profesional externo, antes de empezar a medicarse. Es, sin duda, la situación de antítesis a los aspectos negativos de la PI.

Por otro lado, nos parece indispensable disponer del tiempo de consulta necesario para generar confianza, para explicar al paciente los argumentos que a nuestro entender justifican por qué no le vamos a prescribir ese producto y por qué le ofrecemos ésta o aquella alternativa. El mayor cuidado de la información, o mejor dicho, la mejor personalización de la información, es otro de los elementos que pueden marcar diferencias con los especialistas y fomentar la confianza. Esta labor informativa, que casi siempre requiere mucho más tiempo que estampar la firma en una receta, se nos antoja harto difícil de llevar a cabo en consultas sobrecargadas o con una dedicación horaria muy limitada. Necesitamos un tiempo de consulta adecuado. El sistema debe tender hacia los 10 min si los MAP asumen todas sus responsabilidades.

Consideraciones finales


Así pues, la PI debe entenderse como un hecho consustancial a la práctica del médico de cabecera que, a pesar de tener aspectos negativos, tiene su parte positiva en la centralización de las distintas terapéuticas en un único profesional.

Si se dan las circunstancias ideales de funcionamiento (relación de confianza, grado de resolución óptimo y relación primaria-especializada adecuada) se pueden minimizar (hasta casi desaparecer) los aspectos negativos, mientras que se potencian al máximo los aspectos positivos.

Desde esta perspectiva, la PI nunca puede justificar un perfil de prescripción determinado. Puesto que el médico de familia tiene capacidad para gestionarla bien, no debe producir grandes alteraciones en el conjunto de la prescripción.

De todos modos, además del esfuerzo por parte de los profesionales, es necesario que la Administración asuma también sus responsabilidades. Adecuar el modelo de receta, facilitar el desarrollo de una mayor capacidad de resolución de la atención primaria (disponer de tiempo suficiente y acceso a los medios diagnósticos y terapéuticos) y desarrollar una actitud de confianza en el profesional son los ingredientes que le corresponde aportar.

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