Presentamos el caso de un varón de 62 años que acudió al servicio de urgencias de nuestro hospital por presentar dolor en hombro derecho. El paciente fue derivado para valoración por traumatólogo de guardia. Exfumador de 60 paquetes/año hasta hace 8-10 años. Hepatitis C crónica diagnosticada hace 8 años para la que recibió tratamiento con interferfon más ribavirina con negativización del virus de la hepatitis C. Malformación congénita renal no específicada. Prostatitis crónica, episodios de infecciones del tracto urinario recurrentes, dilatación uretral en 2 ocasiones. Apendicectomizado. Sin otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés.

El paciente presentaba omalgia derecha de 4 meses de evolución con varias consultas previas con su médico de atención primaria que prescribió tratamiento analgésico habitual con escasa respuesta clínica. No refiere antecedente traumático ni limitación mecánica ni irradiación. Empeoramiento clínico nocturno. Presentaba tos ocasional escasa sin expectoración. No presentaba fiebre ni pérdida de peso.

En la exploración física presenta dolor en región supraespinosa e interescapular derechas, sin alteración del balance articular del hombro y sin compromiso neurovascular distal.

La radiografía simple del hombro evidenció como único hallazgo una ocupación del vértice pulmonar derecho por una lesión radiopaca difusa (fig. 1). Se completó el estudio con una radiografía de tórax (fig. 2) y una tomografía computarizada torácica (fig. 3), que evidenció la presencia de masa en vértice pulmonar derecho de unos 8cm con adenopatías paratraqueales e hiliares derechas de 1cm e invasión de pleura parietal y destrucción del arco posterior de segunda costilla.

Figura 1.

Radiografía anteroposterior de hombro afecto de paciente 1 en urgencias. Se evidencia posible ocupación pulmonar derecha.

(0,07MB).

Figura 2.

Radiografía de tórax de paciente 1 en urgencias que muestra masa en vértice pulmonar derecho.

(0,07MB).

Figura 3.

Tomografía computarizada torácica de paciente 1 en urgencias, que evidencia masa en vértice pulmonar derecho de 8cm con adenopatías asociadas e invasión pleural y segundo arco costal.

(0,14MB).

Con diagnóstico de tumor de Pancoast se derivó a paciente a consulta de medicina interna y de oncología, donde se diagnosticó mediante punción aspiración con aguja fina de carcinoma pulmonar de células grandes, con extensión pT3cN2M0 (estadio IIIB). A los 23 días del diagnóstico se iniciaron 4 ciclos de quimioterapia con cisplatino y vinorelbina junto a radioterapia concomitante. Tras 5 meses de tratamiento se consiguió una reducción significativa de la masa (fig. 4). A los 9 meses del diagnóstico se realizó lobectomía superior derecha y linfadenectomía por toracotomía posterolateral de los 3 primeros arcos costales (fig. 5).

Figura 4.

Radiografía de tórax de paciente 1 tras quimioterapia de inducción y radioterapia, donde se aprecia importante reducción de tamaño.

(0,08MB).

Figura 5.

Radiografía de tórax de paciente 1 tras cirugía de resección.

(0,08MB).

En su seguimiento, el paciente presentó un episodio de linfedema de miembro superior derecho, una infección respiratoria y dolor neuropático posquirúrgico. Tras 18 meses desde el diagnóstico, el paciente se presenta en remisión completa, sin evidencia de recaída ni abdominal ni torácica.

Presentamos a un varón de 66 años que acudió al servicio de urgencias de nuestro hospital por presentar dolor en hombro derecho. El paciente fue derivado para valoración por traumatólogo de guardia. Hipertenso en tratamiento médico. Exfumador de 45 paquetes/año hasta hace 5 años. Hiperuricemia. Artritis gotosa. Cirugía de quiste sebáceo. Sin otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés.

El paciente presentaba omalgia derecha de 3 meses de evolución con varias consultas previas con su médico de atención primaria que prescribió tratamiento analgésico habitual con escasa respuesta clínica. No refiere antecedente traumático ni limitación mecánica ni irradiación. Refiere dolor de reposo. No presenta fiebre ni pérdida de peso. No refiere otra sintomatología.

En la exploración física destaca dolor en región supraespinosa de escápula y supraclavicular derechas, sin afectación del balance articular ni compromiso neurovascular distal.

La radiografía anteroposterior del hombro afecto evidenció posible ocupación de vértice pulmonar derecho sin otras lesiones evidentes (fig. 6). La radiografía de tórax (fig. 7) y la tomografía computarizada torácica (fig. 8) confirmaron la presencia de masa en vértice pulmonar derecho de 6cm con engrosamiento pleural bilateral y adenopatías mediastínicas multicompartimentales de hasta 1cm de tamaño.

Figura 6.

Radiografía anteroposterior de hombro afecto de paciente 2 en urgencias, que muestra posible ocupación pulmonar derecha.

(0,06MB).

Figura 7.

Radiografía de tórax de paciente 2 en urgencias que muestra masa en vértice pulmonar derecho.

(0,08MB).

Figura 8.

Tomografía computarizada torácica de paciente 2 en urgencias, que evidencia masa en vértice pulmonar derecho de 6cm con engrosamiento pleural bilateral y adenopatías mediastínicas.

(0,17MB).

Con diagnóstico de tumor del vértice pulmonar, el paciente fue derivado a consulta de medicina interna y de oncología, donde se diagnosticó mediante punción aspiración con aguja fina de carcinoma pulmonar microcítico, con extensión T2bN0M0 (estadio IIA). A los 12 días del diagnóstico se inicia tratamiento quimioterápico con cisplatino y etoposido. Tras completar 4 ciclos de quimioterapia sin complicaciones importantes, se evidencia respuesta parcial muy importante respecto a estudios previos (figs. 9 y 10).

Figura 9.

Radiografía de tórax de paciente 2 tras quimioterapia de inducción y radioterapia, donde se aprecia importante reducción de tamaño.

(0,08MB).

Figura 10.

Tomografía computarizada torácica de paciente 2, tras tratamiento médico que muestra respuesta parcial muy importante.

(0,16MB).

El paciente se mantuvo estable y sin evidencia de progresión local ni a distancia tras 6 meses desde el diagnóstico. A los 2 meses de concluir quimioterapia se realizó lobectomía superior derecha. Tras 23 meses desde el diagnóstico el paciente se presenta sin evidencia de recaída ni abdominal ni torácica.

El tumor de Pancoast fue descrito originalmente en 19241 y su frecuencia oscila entre el 3-5% de todos los tumores pulmonares. Es un tumor habitualmente bien localizado, que se sitúa en vértice pulmonar, por encima de la impronta que deja en el pulmón la arteria subclavia (tumor del sulcus). Característicamente va a dar origen a una constelación de signos y síntomas, debido a la invasión y/o compresión de las estructuras vecinas: arteria y vena subclavias, la arteria carótida común, los nervios vago, frénico y recurrente laríngeo, cadena simpática y ganglio estrellado, cuerpos vertebrales y costillas. Los carcinomas del ápex pulmonar son adenocarcinomas en al menos el 50% de los casos, siendo el resto carcinomas epidermoides y de células grandes2,3. La presencia de carcinomas de células pequeñas en esta localización es muy rara2–4.

El tumor de Pancoast clínicamente puede dar lugar a un dolor localizado en el hombro, de características radiculares, irradiado a lo largo del brazo y parestesias, como consecuencia de la infiltración del plexo braquial. En la exploración física destaca la posible presencia de un síndrome de Horner (ptosis palpebral, enoftalmos y miosis), debilidad y atrofia de los músculos intrínsecos de la mano.

Radiológicamente puede no ser reconocido con facilidad debido a que en ocasiones puede mostrarse como un mínimo engrosamiento pleural apical o bien atribuirse a lesiones apicales inespecíficas. La tomografía axial computarizada torácica y la resonancia magnética nuclear permiten valorar mejor su extensión.

El tratamiento con quimioterapia neoadyuvante se asocia a alta probabilidad de resección completa. Este protocolo ha sido aceptado como tratamiento estándar para los tumores de Pancoast5,6. El tratamiento quirúrgico se asocia a unas tasas de mortalidad del 5% con una tasa de complicaciones del 7-38%. La supervivencia media a los 2 años desde la quimioterapia y la resección varía del 55-70%, mientras que la supervivencia a los 5 años para resecciones R0 es del 54-77%7.

Bisbinas et al.8, presentaron 4 casos de pacientes con sintomatología localizada en el hombro, cuello, braquialgia o sintomatología neurológica que fueron erróneamente derivados al departamento de cirugía ortopédica, siendo diagnosticados posteriormente de un tumor de Pancoast con un retraso medio de 18,5 meses desde el inicio de los síntomas. Como principal causa de este retraso en la derivación del paciente se señala la ausencia de sospecha diagnóstica por parte del médico, derivando a diagnósticos erróneos e incluso tratamiento innecesarios.

El tiempo adecuado de retraso de la cirugía desde el tratamiento neoadyuvante, para casos no complicados, es de 4-6 semanas9. Sin embargo, en la práctica habitual el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta su remisión a un especialista puede ser indeseablemente largo, llegando a alcanzar hasta 4 meses el tiempo que pasa desde el inicio del cuadro hasta cuando es visto por un cirujano torácico10.

Creemos que, en nuestros casos, el ojo clínico del cirujano ortopédico fue determinante para el diagnóstico precoz y el tratamiento temprano de esta patología. Esto fue esencial para aumentar la supervivencia de estos pacientes.

En general, ante un paciente con dolor de hombro con una exploración física normal debe pensarse en una causa extrínseca al hombro. Los síntomas como dolor intenso y constante, alteraciones del sueño como insomnio, antecedentes de tabaquismo, reducción de la funcionalidad y pérdida de apetito deben elevar el índice de sospecha de grave patología subyacente. En estos casos, debemos considerar el dolor de hombro como dolor referido. Este puede ser manifestación de condiciones no músculo-esqueléticas tales como ginecológicas, reumatológicas, gastrointestinales, cardiorrespiratorias y enfermedades neurológicas11.

Con el objetivo de mejorar el diagnóstico del carcinoma de pulmón y reducir en lo posible retrasos muchas veces inaceptables, los autores recomendamos que el médico de atención primaria y los cirujanos ortopédicos deberían mantener un alto índice de sospecha, especialmente en pacientes de riesgo, así como establecer programas de educación sanitaria entre los pacientes fumadores.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Los autores agradecen el asesoramiento e interés mostrado por parte del doctor Joaquín García-Estañ Candela.