Este episodio sucede cuando la persona realiza una flexión brusca, levanta un peso, se incorpora de una silla o durante la realización de las tareas domésticas. También puede suceder tras un golpe de tos, al abrocharse los zapatos o espontáneamente14. Este dolor es agudo y vivo, obliga al reposo y se acompaña de una limitación importante en el rango de movimiento de la columna, particularmente de la flexión. Suele estar localizado en un punto o zona de la columna, si bien puede irradiarse en dirección anterior hasta el abdomen y la pelvis. Tras la fractura vertebral, la contractura paravertebral es palpable y a menudo visible. Normalmente no hay afectación neurológica. En los primeros días, el dolor puede persistir incluso durante el reposo; posteriormente adquiere características mecánicas, mejorando con el reposo y empeorando con la movilización y rotación del tronco, pero incluso al sentarse o permanecer erguido. Estos episodios de dolor agudo normalmente se resuelven en 4-6 semanas, pero en ocasiones el dolor se cronifica, sobre todo cuando las vértebras afectadas son múltiples y se altera la estática vertebral o se van sucediendo una tras otra. Durante los intervalos entre fracturas, los pacientes suelen permanecer asintomáticos, aunque algunos pueden quejarse de dolor de espalda, sobre todo cuando permanecen largo tiempo de pie.

Entre un 2% y un 10% de los pacientes requieren hospitalización15, habitualmente para el control del dolor.

Hay poca correlación entre el grado de colapso vertebral y la intensidad del dolor.

Es un dolor insistente, más difícil de localizar en una zona concreta de la columna y más bien referido como una lumbalgia. Puede acompañarse de contractura de los músculos paravertebrales o piriformes u otras alteraciones de la estática dorsolumbar.

Suele ser gradual con el paso de los años, aunque a veces puede apreciarse en unos meses y es indolora. Esta pérdida de estatura puede deberse a los aplastamientos vertebrales. En la exploración, permaneciendo de pie, habitualmente las puntas de los dedos de la mano suelen llegar a medio muslo. En estas pacientes, llegan a la parte inferior del muslo, o incluso a la rodilla. En los casos de múltiples aplastamientos vertebrales, la pérdida de altura puede llegar a ser de entre 10 y 20cm.

La presencia de varios acuñamientos en la columna torácica ocasiona una progresiva cifosis dorsal inferior (conocida como joroba de las viudas) y rectificación de la lordosis lumbar. Esta deformidad espinal progresiva hace que las últimas costillas puedan llegar a contactar con la pelvis, con reducción del espacio de la cavidad torácica, distensión abdominal y aumento de los pliegues cutáneos abdominales (en forma de acordeón). En las formas graves se puede producir basculación de la pelvis hacia delante, que ocasiona alteraciones en la marcha, problemas de incontinencia urinaria por alteración de los ejes y dolor lumbar crónico por contractura muscular. Algunos pacientes, con marcada cifosis, pueden quejarse de cefalea tensional, y rigidez dolorosa del cuello, por hiperextensión cervical al intentar levantar la cabeza para mejorar el campo visual (tabla 2).

Suele ser un método eficaz y a menudo infrautilizado para descubrir fracturas/deformidades vertebrales inadvertidas en pacientes asintomáticos16–18. Un estudio19 analizó con qué frecuencia los radiólogos referían sospecha de osteoporosis en sus informes y en qué porcentaje los clínicos aprovechaban la información para llegar a diagnosticarla. Se revisaron las radiografías y los informes de 3500 pacientes mayores de 50 años; los informes radiológicos hicieron referencia a la existencia de osteoporosis en un 20% de los casos potencialmente diagnosticables, y los informes clínicos lo hicieron en un 6,3%. Gehlbach et al.20 concluyen que solo 1 de cada 12 mujeres de 60 años o más hospitalizadas por cualquier motivo, con fractura vertebral radiológica, es correctamente identificada y así se refleja en su informe clínico. Más recientemente, otros autores encuentran resultados similares en pacientes hospitalizados por otros motivos21.

Tan importante como el dolor es la limitación funcional y la afectación incluso de la esfera psicosocial que puede acompañar a la fractura vertebral22. La pérdida de la independencia es una de las principales consecuencias de las fracturas en ancianos. Existe limitación funcional para realizar las actividades de la vida diaria (AVD), incluso en ocasiones para permanecer de pie, levantarse de una silla o abrir una ventana; también para las tareas domésticas, como cocinar, lavar o cargar la compra. En función de la gravedad y si la afectación es sencilla o múltiple, aumenta el número de días que deben permanecer encamados o con limitación de las actividades diarias por dolor23,24.

La alteración de la columna supone cambios en el aspecto físico, que en ocasiones constituyen una pérdida de autoestima, con aislamiento, ansiedad e incluso depresión. También es muy importante el miedo que tienen estos pacientes a caer y a presentar una nueva fractura que añadiría más limitaciones a su vida diaria.

Todos estos aspectos relacionados con la calidad de vida han sido analizados en diferentes trabajos25,26. Naves et al.27 concluyeron en su cohorte que en las mujeres la más afectada era la esfera psíquica, mientras que a los hombres les preocupaba más la limitación funcional.

Incluso en aquellos pacientes con fractura vertebral radiológica que desde el punto de vista clínico ha pasado inaparente existe, cuando se interroga a los pacientes, historia de dolor dorsal y limitación funcional, que es mayor cuanto más grave es la deformidad28.

Los pacientes con fractura vertebral aguda experimentan diversos grados de dolor y limitación funcional que a menudo están relacionados con el nivel de la columna en el que se produjo la fractura. Escoger el analgésico apropiado debe basarse en la intensidad del dolor56. Para el control del dolor agudo leve, se recomienda breve reposo en cama, analgésicos a dosis plenas (paracetamol hasta 3g/día) o antinflamatorios no esteroideos (AINE) como naproxeno o ibuprofeno. Los AINE son fármacos sobradamente conocidos, pero con efectos adversos no despreciables, sobre todo en ancianos, con riesgo de sangrado digestivo, insuficiencia renal y accidente cerebrovascular. Además, tienen un efecto negativo en el metabolismo óseo57,58.

Si el dolor persiste o es de intensidad moderada, se recomienda añadir un opioide débil como codeína o tramadol; y si es intenso, un opioide mayor como fentanilo transdérmico, tapentadol u oxicodona, pero siempre durante un periodo determinado, lo más breve posible, para controlar el dolor. Mantenerlo más tiempo supone que los posibles riesgos superen los beneficios (tabla 5).

El principal inconveniente del tratamiento conservador es que no restablece la altura del cuerpo vertebral, por lo que no tiene efecto sobre la deformidad residual. Así, puede agravarse la deformidad cifótica, y otras complicaciones como la hiperextensión de ligamentos que conducen a dolor crónico.

Muchos pacientes con estas fracturas experimentarán una resolución espontánea de su dolor de espalda en 8-12 semanas.

Los fármacos antirresortivos (bisfosfonatos, denosumab y raloxifeno) y osteoformadores (teriparatida)56,59–63 también tienen estudios que muestran mejoría del dolor con este tratamiento, valorado por la mejora con significación estadística de la puntuación con la escala visual analógica y la escala de calidad de vida. Estos dos grupos de fármacos deberán, además, considerarse en el tratamiento de fondo para reducir el riesgo de nuevas fracturas vertebrales.

Respecto a la calcitonina, que se utilizó durante un tiempo para el control del dolor, debemos recordar que en 2013 se suspendió la comercialización de calcitonina nasal y que actualmente solo se comercializa la presentación inyectable con las siguientes indicaciones: pérdida aguda de masa ósea por inmovilización repentina, enfermedad de Paget cuando no pueden utilizarse alternativas o hipercalcemia por cáncer. Los tratamientos deben ser lo más cortos posible y a la dosis mínima eficaz. Dada la existencia de otras alternativas terapéuticas, se desaconseja el uso de la calcitonina en el tratamiento de la osteoporosis.

Las ortesis ayudan a estabilizar la zona afectada, al impedir la flexión del tronco, y minimizan el estrés que debe soportar la vértebra, lo que favorece su consolidación. No deben emplearse durante más de 3 meses, pues pueden debilitar la musculatura64. Estas ortesis son fundamentalmente fajas con refuerzo lumbar. Deben colocarse para la mayoría de las AVD en el hogar y fuera de él, y retirarse durante el reposo, sobre todo nocturno.

Debe realizarse de forma pautada, adecuado a las características del paciente y su situación funcional y mejor si es con supervisión. Los ejercicios deben encaminarse a fortalecer los extensores de la espalda y los abdominales64. Hay que combinar ejercicios de resistencia, equilibrio y coordinación65. En el siguiente enlace se pueden encontrar ejercicios recomendados para los pacientes: http://sermef-ejercicios.org

La rehabilitación debe basarse en la corrección postural y en prevenir las caídas, mejorando la coordinación y el alivio del dolor. Mejoran la calidad de vida.

Es importante educar al paciente para las AVD, adecuando las demandas estáticas y dinámicas a la resistencia intrínseca de la columna, intentando evitar los movimientos y actividades que suponen fuerzas compresivas sobre la columna vertebral. Hay que enseñarle cómo levantar un objeto, cómo flexionar el tronco, agacharse o levantarse, deslizar objetos pesados y flexionar las rodillas cuando haya que cargarlos. Es importante mantener las posturas correctas tanto de pie, como sentado o tumbado. En sedestación es importante mantener la espalda erguida, bien apoyada en la silla, con los pies en el suelo.

También en el decúbito es recomendable una cama de colchón duro y almohada baja, para evitar posiciones forzadas de la columna. En el siguiente enlace pueden ampliar la información relativa a higiene postural en estos pacientes (https://www.hgc>consejos-salud>rehabilitación).

Son dos procedimientos mínimamente invasivos. La vertebroplastia consiste en la inyección de cemento acrílico (polimetilmetacrilato) guiada por técnicas de imagen en el cuerpo vertebral afectado para aliviar el dolor y estabilizar la vértebra.

La cifoplastia pretende recuperar la altura del cuerpo vertebral, clásicamente con la dilatación con balón, creando un espacio donde inyectar el cemento. Otras opciones son la cifoplastia por radiofrecuencia (reduciría al 50% el riesgo de escapes de cemento vs. la cifoplastia clásica) y los implantes de poliéter éter cetona (PEEK). No están exentas de efectos adversos; los más frecuentes son la fuga de cemento, la infección del canal medular, la embolia pulmonar y otras. La reciente revisión de la Cochrane67 concluye que la vertebroplastia no tiene un efecto beneficioso. Por todo ello, son opciones reservadas para aquellos pacientes con dolor intenso persistente a pesar de la optimización del tratamiento conservador analgésico68.

El tratamiento de la osteoporosis debe comenzar tan pronto como sea posible para disminuir el dolor y prevenir la presentación de nuevas fracturas69–74.

Debemos recomendar una ingesta de calcio (800-1000 mg/día) y vitamina D (800 UI/día) adecuada, la práctica de ejercicio físico regular y adaptado a las características del paciente, como andar 45 minutos cada día, evitar el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol, y prevenir caídas.

Existen diversos fármacos para el tratamiento de la osteoporosis con diferente mecanismo de acción y eficacia en distintas localizaciones. En la tabla 6 se reflejan las principales características. La ausencia de ensayos clínicos que comparen diferentes fármacos en la prevención de fracturas dificulta la priorización de uno sobre el otro. Todos los antirresortivos y osteoformadores han demostrado eficacia en la reducción de la fractura vertebral, que oscila entre un 30% para los SERM (moduladores selectivos de receptores estrogénicos) hasta un 60% con zoledronato anual endovenoso o denosumab, diferenciándose la eficacia según sea prevención primaria o secundaria. Los fármacos de primera elección según la mayoría de las guías son los bisfosfonatos semanales (alendronato y risedronato) por vía oral.

Para la elección del fármaco recomendado se debe tener en cuenta qué fracturas se quieren prevenir, las características clínicas del paciente, sus preferencias y el coste del tratamiento.